1917年4月14日，阿拉斯附近的布朗日，一座屋顶尽失、遍布炮痕的建筑外，伤兵躺在担架上。车辆沿公路驶近。他们正等待从包扎所转往伤员清理站（casualty clearing station）；能够步行的人走的是另一条转运路线。[10] 约翰·沃里克·布鲁克的照片里看不到如今与分诊相连的整齐彩色箭头，分诊系统却已经显现：伤员的身体、担架兵、车辆、手术接诊能力、距离与时间汇成了一支队列。

这支队列的历史早于照片，也找不到一个轮廓清楚的发明时刻。人们熟悉的起源故事为一位法国军医和一个年份钉下坐标——多米尼克-让·拉雷，1792年——再从那里画一条直线，通向现代急诊科。文献留下的历史要曲折得多。拉雷改变了战场救治的优先次序，也帮助把治疗带到更靠近伤员的地方。其他外科医生改变了后送方式、分类方法以及稀缺手术时间的分配。第一次世界大战的医院把分流延伸为一串前后相接的目的地。此后的民用医院又让这套做法适应另一种短缺：许多患者涌入同一扇门，医护人员却无法同时评估和治疗每一个人。[1][2][3]

分诊能随一次次转移延续下来，靠的是它从来不等同于某种颜色、数字或一张接诊台。它反复回答一个随条件而变的问题：依据此地现有的人员和资源，谁最先需要采取哪一步行动？

1792—1812：先抵达伤员身边，再为他们排序

拉雷面对的军队医疗体系，会让受伤士兵留在战场上，直至战斗结束。法国大革命和拿破仑战争期间，他发展出轻便、机动的 ambulances volantes，即“飞行救护车”；这里的“飞行”形容速度，与航空器无关。这些车辆把受过训练的医护和转运能力带到更靠近战场的地方。按照他对1812年俄国战役的记述，伤势危重者应先于伤势较轻者得到救治，军阶不得左右次序。[1]

这是一次道德次序的翻转，也是一场后勤变革。倘若无人收拢伤员、将他们抬到临床人员面前，并在首次处理后继续向后转运，“先治最重者”便没有实际意义。因此，拉雷的关键贡献也落在一整套联动服务上：评估、即时治疗与后送彼此相接，外科医生只是其中一环。

就连这个词的来历，也很难安放在一块纪念牌上。Hiroyuki Nakao 与同事2017年的综述指出，拉雷的日记中没有出现 triage 一词，而同僚 Pierre-François Percy 的日记在1808年使用了这个词。作者认为，雏形约在1790年代末至1800年代初逐渐出现，同时承认关键文献未能留存，拉雷与 Percy 采取的做法也不相同。[2] 这番解释保留了拉雷的贡献，也纠正了一种类别误置：后来出现的名称，无法证明此前某一瞬间发生过单一起源。

这一区分很重要，因为早期规则各有侧重。拉雷把紧迫需要置于身份之上。英国海军外科医生 John Wilson 在1846年提出，外科医生还应衡量即时治疗能否成功，轻伤者与依现有资源难以存活的伤员都可延后处理。美国内战期间，Jonathan Letterman 自1862年起在波托马克军团推行的工作，把前线救治、救护车转运和更有组织的分流连在一起。[1] 分诊的形态由单一排序逐渐转向一套调度移动的运行系统。

1914—1918：队列变成链条

第一次世界大战迫使这套运行系统扩展到工业化规模。一名受伤的英国士兵会从团救护所前往前进包扎所，再由马拉或机动车救护车送至伤员清理站，后来还会搭乘火车、驳船或轮船前往后方医院。每一站承担的工作各不相同。分流决定的不只是谁先进入手术室，还包括谁能承受转运、谁须在转运前接受复苏，以及哪处目的地能够提供下一步治疗。[4][5]

伤员清理站通常设在距前线约六至九英里处。原本按接收150至400名患者建造的站点，有些要面对1,000人以上的伤员潮。在这种压力下，“最重伤者优先”会与手术时间发生冲突。为一名仍有救治希望的患者实施漫长手术，会耗去本可救治数名其他急症伤员的时段。因此，一些战时手册把群体结局和军事人力明确纳入分流规则。[1][4]

分诊史由此进入令人不安的一段。紧迫性已经无法独自决定优先序，预期获益、治疗时长、转运条件和战争的制度目标都进入计算。不同医疗勤务体系赋予这些因素的权重各异。这个词日益通行，词内包含的价值取舍仍未统一。

这条链也在持续改变。英国记录显示，1915年间，最严重的伤势越来越多地直接送往伤员清理站，绕过中间环节。1916年，这些站点移到更靠近前线的位置，以减少转运途中死亡。[5] 距离缩短了一段延误，也让医院更容易遭受炮击并被迫紧急迁移。每一处改进都会在链条别处改写队列。

布鲁克在布朗日拍下的照片，比分类图表更准确地捕捉了这一事实。患者有具体的身体，远超抽象的伤情等级；他们躺着的担架，其他担架兵也要使用；车辆必须驶到跟前；受损建筑已经成为救治节点；下一处设施还在公路远端。[10] 在病历表上出现标准化标记以前，分诊早已嵌入这股物质流动之中。

1963：战场上的动词走进医院大门

民用急诊科在另一种资源配比下接过了分流难题。通常的前提是，所有患者最终都能得到照护，只是时间有先后。眼前的首要任务，是识别那些等待会带来危险的人。第二项任务争议更大，在于是否将部分患者转往其他服务。[1][3]

美国最早一批系统研究中，有一项来自格雷斯—纽黑文社区医院。研究持续一个月，从1963年10月14日到11月13日，共有3,743人在急诊服务登记。新分诊方案运行期间，2,662人接受了筛查，其中469人，即17.6%，被判定为非急症，随后离院或转介至急诊服务以外接受随访。研究结果于1965年发表于 Public Health Reports。[6]

这已经是一套清晰可辨的分诊，其范围又超出了把拉雷的战场规则搬进室内。纽黑文的医务人员还要在急诊服务、门诊诊所、私人医生和社区资源之间调配需求。论文记录了转介患者后来是否按约就诊，也描述了被转往别处的人群具有怎样的社会特征。队列由此伸出医院大门，一次分流决定会把等待与风险移到卫生系统的另一部分。[6]

这一扩展揭开了一项长久的张力。让休克患者排在踝部损伤且生命体征稳定的患者之前，与判定后者应去别处就医，是两种不同的决定。两者都在分配照护，后一种决定却取决于患者能否真正到达替代服务。分诊可以降低队列里的风险；改换名称并不会凭空补上缺失的接诊能力。

1976：第一轮判断成为护理工作

随着急诊科扩大，入口处的短暂评估日益成为一项专门的护理职责。旧金山总医院一项1976年的研究，评估了一名受过培训的注册护士如何把表面看来没有急症、能够步行的患者转往免预约门诊服务。三个月里，共有11,329人登记，其中4,150人，即37%，被转介至该处。这批患者后来有77人入院；复核者认为，其中6人需要在数小时内接受治疗。作者报告的总体准确率为98%，并将错误追溯到诊断有误和低估病情严重程度。[7]

98%的准确率与这些漏判，需要放在同一句话里阅读。分诊从一次短暂的初见开始，当时还没有更完整的病史、反复观察、检查结果和治疗反应。成熟流程能够可靠排序，却无法全知。这项研究也显示了培训、沟通以及返回紧急照护通道的重要性：最初的类别是一项有待复核的工作假设，不能当作出院诊断。

2000：队列有了五级，也接受检验

20世纪末，急诊系统开始用能够复现和评估的量表，取代宽泛而依赖本地临时做法的标签。急诊严重指数（Emergency Severity Index，ESI）于20世纪90年代末在美国开发，共设五级。较高等级关注需要立即干预或具有高风险表现的患者，较低等级还会考虑预计所需的医疗资源。[3][8]

最初的多中心验证研究发表于2000年。研究在两家城市转诊医院的100个小时内纳入538名成人；45份资料不完整的病例被排除，最终留下493例。在盲法下成对给出的分级结果，其加权 kappa 值为0.80（95%置信区间为0.76—0.84），分诊等级与资源使用和住院之间存在强关联。结果支持这些医疗环境采用一套重复性更高的共同语言。[8]

五级由此得到验证，却没有变成自然法则。这一队列是两家医院的便利样本，入院后的资源使用与分诊等级相关，也无法让入口评估等同于诊断。其他系统会按照主诉、生命体征、紧迫程度和预计接受评估的时间，采用不同组合来划分等级。标准化让分诊推理更便于教学和审核，临床判断与地方条件依然存在。[3][8]

当下：同一个动词，不同的资源短缺

世界卫生组织现行的机构间综合分诊工具（Interagency Integrated Triage Tool），由该组织与红十字国际委员会、无国界医生共同开发，明确区分了适用条件。用于医疗机构日常接诊的工具采用三种颜色：红色表示立即救治，黄色表示尽快救治，绿色表示可以等待。遇到患者数量超过医疗机构按常规资源和程序所能处理的群体伤亡事件时，则另有一套分诊方案。[9]

三色与五级急诊科系统各自对应不同条件，恰好揭示了这段历史的要点。日常医院队列、院前现场和群体伤亡高峰，患者与临床人员、床位、血液、手术室或转运能力之间的比例各不相同。一套有用的分诊方法，必须说明自己正在处理哪一种难题。

历经这些变化，三项原则延续至今。第一，分诊给出的是下一步行动的优先级，无法涵盖患者的完整情况。第二，优先级有一部分取决于患者周围的接诊能力，同一项临床发现放在不同环境里，会导向不同的实际决定。第三，分诊会动态变化：患者病情或可用资源一旦改变，最初的排序也会随之失效。[1][3][9]

最后一项原则，悄然连起了拉雷的救护车、布朗日的担架、20世纪70年代接诊台后的护士和现代病情紧急度量表。它们都依靠反复判断，单次贴上完美标签无法让任何一套系统持续运转。真正的工作，是把尚未区分的人群排成次序，把患者送向照护，并在队列化为判决之前再次察看。

分诊没有唯一的发明时刻，因为资源短缺会一再出现。每个时代都依照自己的入口、运输条件、人员和治疗能力重做答案。成就不在患者身上贴着哪种颜色，而在一套足够自律的系统：现实改变时，它也能随之改换颜色。

来源

1. Kenneth V. Iserson 和 John C. Moskop， “Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types,” Annals of Emergency Medicine 49(3)，2007——关于定义、军事分诊年表、资源稀缺连续谱，以及急诊、军事、事件和灾难分诊之间的区别。
2. Hiroyuki Nakao、Isao Ukai 和 Joji Kotani， “A review of the history of the origin of triage from a disaster medicine perspective,” Acute Medicine & Surgery 4(4)，2017——关于拉雷、Percy、术语及18世纪末起源说的文献不确定性。
3. Iain Robertson-Steel， “Evolution of triage systems,” Emergency Medicine Journal 23(2)，2006——关于院前、现场和接收医院分诊的发展，以及动态复评的要求。
4. M. M. Manring、Alan Hawk、Jason H. Calhoun 和 Romney C. Andersen， “Treatment of War Wounds: A Historical Review,” Clinical Orthopaedics and Related Research 467，2009——关于第一次世界大战的伤员清理站、伤员潮压力、转运及军事救治的演变。
5. 英国国家档案馆， “Medicine on the Western Front (part one)”——一套原始资料教学文集与时间线，涵盖救护所、包扎所、伤员清理站，以及1915—1916年后送和手术安排的变化。
6. E. Richard Weinerman、S. Robert Rutzen 和 David A. Pearson， “Effects of Medical ‘Triage’ in Hospital Emergency Service,” Public Health Reports 80(5)，1965——关于格雷斯—纽黑文1963年民用急诊服务方案、患者流向、转介和随访数据。
7. J. Mills 等， “Effectiveness of nurse triage in the emergency department of an urban county hospital,” JACEP 5(11)，1976——旧金山前瞻性评估，涵盖转介数量、住院、准确率和错误类型。
8. Richard C. Wuerz 等， “Reliability and validity of a new five-level triage instrument,” Academic Emergency Medicine 7(3)，2000——最初的ESI队列、评定者间信度，以及利用资源使用和住院情况所做的验证。
9. 世界卫生组织， “Interagency Integrated Triage Tool”——关于现行病情紧急度分诊定义、日常三色工具，以及独立的医疗机构群体伤亡方案。
10. 维基共享资源和帝国战争博物馆， “Stretcher cases awaiting transport to a Casualty Clearing Station … Blangy near Arras, April 1917”——约翰·沃里克·布鲁克档案照片 Q 6195 的来源与元数据。