死亡率下降有着多重原因

Thomas Annan 拍摄的《盐市街 61 号后巷》，摄于 1868 至 1877 年间的格拉斯哥。逼仄的墙壁与排水沟让这场争论中的各项因素落在同一处环境里：生活水平、住房、卫生设施与市政改革。J. Paul Getty Museum 馆藏碳素印相，公有领域；已调整尺寸。[8]

这张照片用石头提出了一个论点。1868 至 1877 年间，Thomas Annan 把镜头对准格拉斯哥盐市街旁的 61 号后巷：高墙夹着逼仄的通道，一条排水沟从中穿过，日光很少照进来。死亡率下降的几个候选原因，在这里汇入了同一条巷道。工资上涨会改变一家人的饮食；市政工程会改变他们接触的水与废弃物；住房改革会改变他们暴露于潮湿、拥挤和污浊空气的程度。这些作用沿同一条街进入人体。[4][5][8]

一个世纪后，医师兼历史学家 Thomas McKeown 追问，谁该为这场转变记功。他有意给出了一个令人不安的答案。他认为，传染病死亡率的大幅下降开始得太早，早于多数有效药物出现；卫生工程未曾触及的疾病又占了太大比重，医学和公共卫生都难以独揽这场胜利。生活水平提高——首要是营养改善——承担了大部分作用。[1][2]

麦基翁的介入打破了医生不断拯救现代社会的悦己故事，其价值正在于此。一套总括性解释破碎之后，另一套又逐渐凝固，误导也随之出现。现有最佳证据把“医学拯救了我们”和“食物拯救了我们”都排除在外。不同年龄、不同地方、不同年代里，各种作用以不同方式降低死亡率。作为医学凯旋主义的批评者，麦基翁的论证最有力；试图用单一原因取代旧解释时，它最薄弱。[2][4][5]

先界定发生了什么变化

“人活得更久了”把几种不同的变化收进了一句话。英国国家统计局的数据显示，英格兰和威尔士的时期出生预期寿命从 1841 年男性 40.2 岁、女性 42.3 岁升至 2020 年男性 78.6 岁、女性 82.6 岁。然而在年满十岁的人群中，死亡年龄众数在 1841 年已经达到 75.6 岁。这一众数与出生预期寿命相差约 35 年，差距主要来自婴儿和儿童死亡。[7]

这一区分改变了因果问题。某项干预若减少婴儿腹泻死亡，出生预期寿命会显著提高，较年长成年人通常去世的年龄却可以保持不动。降低成年人肺结核死亡率的因素，出现时间可以早于减少儿童肠道传染病的市政系统。20 世纪 40 年代才出现的治疗无法解释 19 世纪 40 年代已经观察到的下降，却会深刻影响同一疾病曲线的后半段。

因此，争论至少需要三条时间线。第一条，是维多利亚时代卫生国家建立以前已经开始的危机死亡率与成年人感染死亡率的长期下降。第二条，是 19 世纪末至 20 世纪初婴儿和儿童存活率的迅速提高。第三条，是 20 世纪中叶有效疫苗、抗菌治疗、更安全的产科医疗和慢性病照护的扩展。把三条时间线合成一次事件，几乎必然会选出一个错误的赢家。[2][5][7]

麦基翁的论证：治疗手段来得太晚

从 1955 年到 1972 年，麦基翁在一系列人口学论文中逐步提出自己的解释；到 1976 年，他又把这套解释写进两本影响深远的著作。他的方法是从死因趋势向前回溯。若某种疾病的死亡率在特定疗法或预防措施出现前已经下降，该措施便无法成为这轮下降的起点。[2]

肺结核让这一论证格外有力。在麦基翁与 R. G. Record 对英格兰和威尔士的分析中，从 1851–60 年到 1891–1900 年，肺结核占死亡率降幅的 47.2%；斑疹伤寒、肠热病与持续热合计占 22.9%，猩红热占 20.3%。[1] 这一时期没有能够治愈肺结核的药物，肺结核也不是以水为主要传播途径的传染病。既然它贡献了最大一部分降幅，抗生素和下水道便都不足以充当普遍解释。

麦基翁认为，病原体毒力下降不足以成为完整的总体答案；营养状况更好的人体抵御感染、从感染中存活的能力更强。广泛增加的食物供应和提高的物质生活水平，由此成为他的主要解释，取代了接连出现的英雄式临床发现。[1][2]

这套论证中，有一点至今很难推翻：19 世纪死亡率下降的大部分发生在有效治疗医学出现以前。链霉素直到 20 世纪 40 年代才用于肺结核患者，而死亡率曲线此前已经下降了数十年。任何把后来医学的能力向前投射的说法，在时间顺序上都无法成立。[2][4]

营养解释：尺度恰当，独立效应难辨

对麦基翁最有力的辩护从尺度入手：他选对了观察层级，热量只是其中一项。收入、食物、住房、劳动负荷与暴露状况，早在患者走进诊所之前就会影响感染是否致命。Bernard Harris 在 2004 年的重新评估中，把营养放进一组相互作用的原因里，没有恢复它的统御地位。Aleck Ostry 与 John Frank 也认为，营养和环境变化仍是早期成年人死亡率下降的合理驱动因素，肺结核尤其如此；此后婴儿和低龄儿童死亡率的下降则遵循另一种模式。[4][9]

这一解释符合一项重要的生物学事实：感染与营养状况会彼此强化。营养不良可削弱抵抗力与恢复能力；反复感染又会压低食欲、妨碍吸收并加重营养损失。工资提高可以换来更多食物、较不拥挤的住房、更洁净的燃料，或离开危险工作的时间。“生活水平”指的是一整组条件，不是一项孤立的治疗。

把营养当作剩余解释，弱点也由此显露。排除出现较晚的医学治疗、病原体毒力下降和狭义卫生工程之后，剩余部分仍不能直接等同于食物。全国食物供应量与个人营养状况是两个指标。平均工资无法显示食物在家庭内部如何分配。除饮食外，拥挤、工作场所暴露、隔离做法、牛奶安全和诊断标签变化也会影响肺结核死亡率。[2][3][4]

麦基翁成功证明，在下降开始后才出现的治疗无法启动这轮下降。仅凭时间顺序，他仍未证明更早的哪一种暴露因素发挥了作用。

干预解释：公共卫生的范围超出管道

Simon Szreter 的质疑最初见于 1986 年的一篇讨论论文，1988 年又以期刊文章形式发表；他同时挑战了疾病数据的计算方式和类别划分。麦基翁把肺结核与支气管炎、肺炎分开计算，但所依据的历史死亡证明中，死因标签并不稳定。更根本的问题在于，若把“公共卫生”仅定义为针对明确水源性疾病的少数技术，其范围就被划得过窄。地方行政、住房监管、卫生检查、更安全的牛奶、废弃物清运、妇幼服务，以及执行标准所需的政治能力，同样属于干预。[2][3]

各项卫生改革的成效本就参差。早期公共卫生政策受到瘴气理论、执行不均、地方抵制和工程缺陷的共同影响。核心在于，所谓生活水平上升，背后既有市场变化，也有公共行动。洁净供水需要水库、管道、贷款、税收、土地、工程师与维护；降低食物污染需要检查和监管；更安全的街道或公寓楼，一部分来自收入，一部分来自政府。

英国的时间线支持一种作用显著但范围有限的干预解释。1848 年、1872 年与 1875 年的《公共卫生法》，连同 1866 年的《卫生法》，扩展了地方行动的制度依据。对英国城市的近期研究显示，卫生建设依次推进，时间上没有一场瞬间完成的革命：在 1845 年至 19 世纪 80 年代中期的四城小样本中，早期供水投资与婴儿和儿童死亡率大幅下降相关；后期的下水道资本投入则与供水基础设施协同发挥作用。[5]

这种年龄差异很重要。研究没有发现早期供水投资对成年人死亡率产生影响，因而麦基翁关于成年人肺结核的论述仍有部分保留。与此同时，它推翻了另一种习惯：把全国总死亡率的下降看成所有年龄群沿同一路线前进。[5]

新研究把归因推进到因果识别

早期争论经常比较时间线：一种疾病是在干预前下降，还是在干预后下降？新研究尝试利用城市采用基础设施的时间差、投资规模差异，以及各地面临的限制。这种方法仍带着不确定性，却提出了比时间上的简单重合更有力的因果问题。

David Cutler 与 Grant Miller 最初研究 20 世纪初美国主要城市，估计过滤和氯化消毒解释了样本中总死亡率降幅的近一半、婴儿死亡率降幅的四分之三，以及儿童死亡率降幅的近三分之二。[6] 这些数字不适合直接移用于维多利亚时代的英国，也没有终结美国数据上的争论。一项覆盖 1900 至 1940 年间 25 座城市的重新分析估计，过滤使婴儿死亡率下降 11–12%，但研究考察的其他干预没有显示可测量的死亡率效应。[10] Cutler 与 Miller 在纠正已经确认的数据错误后作出回应，仍将总死亡率降幅的 38% 归因于过滤。[11] 分歧集中在数据整理和模型选择上；合在一起看，这些研究让卫生工程成为有力但仍存争议的比较证据，无法化为普遍适用的系数。

Toke Aidt、Romola Davenport 与 Felix Gray 在 2023 年发表的英国城市研究与本文关系更直接，估计也更克制。研究覆盖 1880 至 1909 年间 16 个大型省级城市区，作者估计下水道资本投入可解释全死因死亡率降幅的约 13%。在多数模型设定中，供水资本投入的直接效应估计不够精确，但供水设施会增强下水道的作用。作者也着重说明局限：只有四座城镇拥有时间更长的早期供水序列，投资统计地域与死亡统计地域没有完全重合，从下水道工程到测得死因之间的作用途径仍不确定。[5]

这种组合同时给出作用估计、关于作用途径的假设，以及明确可见的不确定范围，比总揽一切的裁决更有用。基础设施确实发挥了作用，在一些地方作用很大；每一轮死亡率下降却无法都写成下水道的故事。

为何这些原因总会越出各自的方框

这场争论最深的难题，在于各项候选原因彼此作用。食物免受反复污染时，营养改善才更安全。接入管网的供水，要与下水道清除粪便废物配合，才能避免污物进入下一户的水源。工资上涨可以改善饮食；同一套税基也能为水库筹资。降低拥挤程度可以减少肺结核传播；改善营养可以提高暴露后的存活机会。此后，疫苗与治疗作用于一群风险已经被环境变化重新塑造的人。[4][5]

分析单位改变，答案也会随之变化。对于 1900 年以前的成年人肺结核，物质条件与暴露状况可以占据主导。对于 1900 年前后面对肠道传染病的城市儿童，供水、下水道、牛奶安全和家庭卫生更加突出。20 世纪 40 年代以后的细菌感染中，抗菌治疗能大幅降低病死率，尽管早先的下降起点与它无关。“什么让死亡率下降？”这个问题过于宽泛，只有说明疾病、年龄、地点和时段后，才足够具体。

更好的证据仍可改变争论的力量对比。在卫生条件改变之前，若有个体层面的记录把饮食或营养状况与特定死因的存活情况连接起来，营养解释会更有力。干预解释则需要更多城镇、更加匹配的行政辖区，以及能够可信改变供水、下水道、住房或食品安全计划实施时间的外部冲击。按照一致诊断规则重新分类的死亡记录，能同时改进双方论证。再画一条全国曲线，并在上面叠加某项受到偏爱的发明，仍解决不了争论。

争论之后留下了什么

麦基翁最持久的贡献，是让时间顺序成为审视职业记忆的伦理标尺。医学界不该把尚无办法预防的死亡归作自己的功劳。他的错误，是把这次纠正之后剩余的部分视作营养占主导的证据。[2][4]

Szreter 和后来的公共卫生史学家让公共行动重新进入历史，但这套论证最有力的版本远离另一场胜利游行。卫生系统逐步建成，在政治上争论不断，各项技术互为补充，对不同人群的保护也不均。现代因果研究在特定环境中发现了显著作用，同时也显示出这些估计各自适用的范围。[3][5][6]

死亡率下降更像一场接力，离单一发现的故事很远。食物、工资、住房、供水、下水道、监管、行为、疫苗与治疗在不同阶段接过棒；有时两项因素必须一同前进，死亡率才会显出其中任何一项的作用。照片里的砖石通道只涵盖答案的一部分。它提醒人们，生存条件可以由社会共同建设，而成功之后，这些工程也会隐入城市地下。

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