封面照片里的房间既是产房，也是片场。电影摄影机正对产床，成排灯具等着把每个临床动作照亮。搭建这座摄影棚的芝加哥产科医生约瑟夫·德利（Joseph DeLee）影响深远。他相信，若以一套由医生掌握节奏的麻醉、切开、产钳助产、胎儿娩出和修补流程取代观察等待，分娩会更加安全。1920 年，他把这套流程称为“预防性产钳手术”。[1][10]

一个世纪后，人们常把会阴切开术——分娩时扩大阴道口的外科切开——讲成一段清晰的兴衰史：一项手术凭借权威和解剖学推广开来，临床试验揭示其伤害，选择性使用继而取代常规切开。对于预计不采用器械辅助的阴道分娩，这段叙述大体属实。[3][6][7] 历史仍有另一部分。

2024 年，瑞典一项随机试验把视线投向研究范围窄得多的一间产房：需要胎头吸引助产的初产妇。在这种情况下，标准化会阴外侧切开术把临床诊断的产科相关肛门括约肌损伤发生率从 13% 降至 6%。[9] 这一发现的适用范围与德利的干预主义方案相距甚远，也显出了旧争论的问法何处失准。“会阴切开术有效吗？”会随着切开的理由、分娩方式、患者的产科史、切口方向和需要保护的结局而成为不同的问题。

本文梳理一段证据史，个体分娩建议属于另一个层面。它关注医学如何走出 常规施行与永不施行 这组虚假的二元选择，转向一道更艰难也更有用的追问：常规用于谁、在什么条件下、代价是什么？

第一间产房：把干预变成预防

会阴切开术早于德利出现，他 1920 年的论文也没有轻率主张每次分娩都应施行。德利为初次分娩提出一套组合手术，也把软产道情况与初次分娩相似的再次分娩纳入其中，手术时机定在胎头降至盆底之后。他认为，有计划地切开会阴并以产钳助产，可以防止失去控制的撕裂，让胎儿免于在产程末段停留过久，并在娩出后按解剖层次修补。他同时警告，技术不熟练者施行这套操作，缺乏正当理由。[1][2]

这种限定很重要，因为它保留了当时主张手术的完整理由，免于沦为漫画式的夸张。直线切口看起来便于测量和修补，自发撕裂的走向却无法预料。当时的人们认为，产程末段会危及胎头和盆底，产钳则给出了一条按计划结束这一阶段的途径。在德利的设想中，预定手术自有一套预防逻辑：将难以预料的损伤换成时机明确、能够教授的操作序列，术者也预期可以修补这套操作造成的创伤。[1]

然而，这套逻辑所依据的证据主要来自临床经验、解剖学理论和专业权威。德利后来拍摄的影片，又把技术变成可以重复演示的操作。到 1930 年代初，他已经制作了一系列产科教学片，运用脚本、排练、声音、特写镜头和专门建造的产房摄影棚。[10] 摄影机的作用超出了记录临床实践。它还参与定义了现代、可教授的临床实践应有的样貌：主动介入、标准统一，并由产科医生主导。

随着医院分娩日益普及，会阴切开术也一同传播。一篇社会历史综述描述了一个漫长的中间时期，约从 1920 年延续到 1980 年；在此期间，机构化分娩和医疗化相伴扩张，常规会阴切开术逐渐成为许多西方地区的惯例。[2] 纳入培训体系后，这项手术也开始自我强化。临床医生对切开和缝合日益熟练，会阴完整的分娩却渐渐淡出视野；一处容易处理的手术伤口，也更容易被当作比那道原本或会发生的撕裂更安全的选择。

旧做法最有力的历史解释正在这里：会阴切开术意在以一处按计划造成的损伤替代一处失去控制的损伤。预防严重创伤这个目标自有分量；缺口出现在证据上，合乎解剖学的推理长期占据了本应由比较试验填补的位置。

综述所见：惯例先于定论

到 1983 年，斯蒂芬·萨克（Stephen Thacker）和霍华德·班塔（Howard Banta）回顾了 1860 年以来发表的 350 多种英文书籍和文章，仍未找到明确证据支持常规会阴切开术的有效性。他们估计，美国超过 60% 的分娩采用了这项手术，初次分娩中更为常见。文献也留下了产后疼痛增加和严重并发症的线索，可就连伤害结局也测量粗疏。[3]

他们把结论落在另一处：这项极为常见的手术，证据尚不足以支持一项常规政策。这个判断比“永远不要施行会阴切开术”更能撼动惯例，也改变了举证责任。过去，说明理由的责任落在希望避免切开的女性身上；此后，它转到主张常规切开的研究者身上。研究者必须比较常规切开与按指征切开，看前者能否带来更好的结局。

小型随机试验开始让这项比较落到具体数字上。1984 年，都柏林一项研究纳入首次怀孕并经阴道分娩的 181 名女性，其中 92 人被分配到尽量避免会阴切开术的一组，只有在医生认为确有必要时才切开；该组最终仅七人接受切开，19 人的会阴保持完整。作者对常规使用提出质疑，同时把娩出在即之际的临床判断保留下来。[4]

发表于 1993 年、规模更大的阿根廷试验，让这两种政策之间的差别更加清楚。在八家公立产科机构中，2,606 名女性被分配接受选择性或常规会阴中外侧切开术。选择性组有 30.1% 接受手术，常规组则为 82.6%。两组的严重会阴创伤都不常见，比例分别为 1.2% 和 1.5%；选择性政策下，会阴后部损伤需手术修补、会阴疼痛、愈合并发症和伤口裂开的情况更少。不过，选择性使用对应的会阴前部创伤更多。[5]

“选择性”组始终保留了临床医生按指征切开的空间，从未承诺任何人都不接受切开。试验比较的是两项政策：会阴切开术应当成为产房的默认做法，还是只有出现指征时才采用？

汇总证据真正否定了什么

2017 年的 Cochrane 综述汇集了 12 项随机试验，共有 6,177 名女性。在预计非器械辅助阴道分娩的人群中，低确定性证据显示，选择性使用组的严重会阴或阴道损伤风险低于常规使用组：八项试验、5,375 名参与者的风险比为 0.70，95% 置信区间为 0.52 至 0.94。综述作者也没有发现任何足以支持常规政策的产妇或新生儿获益。[6]

证据的适用范围与醒目的结果同样重要。综述未能确定长期性交疼痛或尿失禁是否存在明确差异，疼痛评估也缺乏一致性。试验没有报告女性的偏好。只有一项小型试验考察了计划器械助产的分娩，因此这一分支的统计效力不足。[6] 综述的结论限于：预计非器械辅助分娩时，证据不支持把切开设为默认；所有技术与各类急症并未得到普遍比较。

世界卫生组织在 2018 年把这一区别写入建议。第 39 条建议指出，自然阴道分娩中不建议常规或广泛施行会阴切开术。世卫组织认为，人群总体可接受的切开率难以确定；施行会阴切开术时应取得知情同意，并采用有效的局部麻醉；考虑到肛门括约肌损伤风险，会阴中外侧切开术优先于正中切开术。[7] 世卫组织 2025 年指南再次确认，自然阴道分娩中不应常规或广泛施行这项手术，同时指出，它在器械助产和产科急症中的作用仍待确定。[8]

由此看来，争论中的第一间产房，其结论比宽泛口号所显示的更加确定。当预计自然分娩且不采用器械辅助时，常规切开以必然造成一道伤口为代价，却换不来额外保护。选择性政策带来的手术更少；低确定性的汇总试验证据还显示，严重损伤风险较低。[6][7][8]

第二间产房：胎头吸引助产改变了分母

胎头吸引助产带来的是另一种风险分布。使用器械本身就说明分娩已经需要协助，患者此时已经离开预计非器械辅助分娩的较低风险人群。胎头、会阴、牵引、速度和术者手法在时间压力下相遇。远离正中线的切口，其预防设想是降低失控撕裂延伸至肛门括约肌的概率；切口本身必然造成组织损伤，也伴随伤口并发症风险。[9]

多年来，这场范围更窄的争论主要依赖观察性研究和统计效力不足的试验。直到 2024 年 EVA 试验，才有了第一项样本量充足的随机检验。瑞典八家医院将 717 名需要胎头吸引助产的初产妇随机分组；入组者妊娠均为单胎、活胎、头先露，孕周在 34 周或以上，其中 702 人进入主要分析。试验中的标准化会阴外侧切开术有一套严格定义：胎头着冠时，从会阴系带（阴唇后联合）旁开 1 至 3 厘米处开始，切口与正中线约成 60 度，长约 4 厘米。对照组采取不切开策略，只有临床医生认为切开不可或缺时才例外。[9]

分配至会阴外侧切开术组的 344 人中有 21 人（6%）发生了产科相关肛门括约肌损伤；分配至不切开策略组的 358 人中有 47 人（13%）发生损伤。风险差为 −7.0 个百分点，96% 置信区间为 −11.7 至 −2.5 个百分点；避免一例损伤所需干预人数约为 14。两组在所测得的产后疼痛、失血量、新生儿结局和不良事件总数上，统计学上均未见显著差异。患者主动求诊的伤口感染发生率为 9% 对 5%，每增加一例此类感染所需干预人数约为 22；伤口裂开为 9% 对 3%，每增加一例伤口裂开所需干预人数约为 17。[9]

这项结果强化了预防性切开最有力的论据，其适用范围仍远窄于旧制度。德利从一套概括整个分娩过程的理论出发，逐步向外扩展干预；EVA 则锁定一个定义精确的高风险时刻，比较一种特定切口与有条件不切开的策略。它没有确立这项手术对自然分娩、经产妇、产钳助产、正中会阴切开术、其他切口几何形态，或培训方式和基线损伤率不同的医疗环境同样有益。[9]

测量问题尚未解决，长期结果也有待追踪。由于切口肉眼可见，试验采用开放标签设计，主要结局也在产后依靠临床诊断。每名受试者的损伤由两名医护人员评估，其中一人往往正是实施胎头吸引助产的医生，由此带来研究者已经承认的检出偏倚风险。研究者还要求补充更长期的患者报告结局数据，以了解盆底功能和生活质量。避免产科相关肛门括约肌损伤影响重大；感染、伤口裂开、疼痛、性功能、控便能力以及对分娩本身的体验也同样重要。[9]

到 2026 年 7 月，专业指南已经开始以不同方式解读这些证据。国际妇科泌尿协会的一份指南指出，初产妇接受阴道手术助产时，会阴中外侧切开术或外侧切开术与较低的产科相关肛门括约肌损伤风险相关；这种关联在产钳助产中强于胎头吸引助产。指南主张较广泛使用，建议等级为 A 级。不过，指南把 EVA 的证据等级评为 1−，讨论了试验中额外出现的伤口感染和裂开，也承认潜在弊端。各方指南由此出现分歧：世卫组织 2025 年的表述认为，会阴切开术在器械助产和急症中的作用仍待确定；IUGA 2026 年的指南则把论据延伸成一项面向初产妇阴道手术助产的广泛预防政策。[8][11]

两种解释，一条更窄的规则

第一种解释，是循证医学对旧惯例的经典修正。常规会阴切开术先成为手术习惯，比较证据随后才到来。试验显示，在预计非器械辅助分娩中，选择性政策减少了干预，同时维持保护效果；低确定性证据还显示，严重创伤风险较低。沿着这条解释，历史发出的警示是，解剖学上的合理推断和娴熟技术都不能直接成为政策依据。[3][5][6]

第二种解释着眼于差异性。常规会阴切开术退潮后，医学容易走向同样彻底、方向相反的简化，把所有切口、患者、器械和产房都当作同一种暴露。EVA 显示，一项已经失去广泛默认地位的手术，在界定严密的高风险情形中可以减少一种严重结局；总体利弊仍取决于创口相关伤害和长期结局。[9] 沿着这条解释，修正需要足够精确，以免提前抹去一个手术价值尚待确认的亚组。

两种解释都得到证据支持，因为它们讨论的是不同人群。再提出一个全球会阴切开率，难以改变这张地图。后续需要的证据包括：胎头吸引结果能否在不同医疗体系中重复出现；产钳助产能否有同类随机证据；长期结局能否覆盖患者亲身感受到的功能、疼痛与体验，超出临床医生能够分类的损伤。操作是否严格遵循方案也很重要：切口的起点和角度都属于干预本身，直接关系试验结果能否重现。[7][9]

知情同意也应当置于这张证据地图之内。早期倡导以产科医生能够掌握的事物为中心。Cochrane 综述发现，纳入的试验里没有女性偏好的位置；如今，世卫组织把解释和知情同意与手术技术并列。[6][7] EVA 在急迫情形中采用了一种实际做法：条件允许时，于妊娠期、尚未知晓以后是否需要胎头吸引助产时取得试验知情同意。[9] 一项统计结果占优的操作，仍要经过说明、知情同意和个体决策。

会阴切开术之争发生在两间产房，因为分母已经改变。在第一间产房里，许多预计自然分娩的人会因常规切开而接受一项干预，其结局并未优于选择性政策。在第二间产房里，已经需要胎头吸引助产的初产妇面临更高的基线风险；一种标准化会阴外侧切开术减少了临床诊断的产科相关肛门括约肌损伤，同时增加了伤口感染和裂开，长期利弊仍无定论。成熟的认识越过了“总要做”与“永远不做”两端。只有把患者、风险、技术、对照和结局一并纳入考量，预防性措施才配得上这个名称。

来源

1. Joseph B. DeLee, “The Prophylactic Forceps Operation” (American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1920)——提出组合式预防手术的原始一手文献，也说明了作者为操作技能划定的界线。
2. C. Clesse 等, “Socio-historical evolution of the episiotomy practice: A literature review” (Women & Health, 2019)——回顾这项操作的历史阶段、在医疗机构中的普及及此后的逆转。
3. Stephen B. Thacker 与 H. David Banta, “Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literature, 1860–1980” (Obstetrical & Gynecological Survey, 1983)——回顾 350 多篇出版物，并从证据上质疑常规使用。
4. Robert F. Harrison 等, “Is routine episiotomy necessary?” (BMJ, 1984)——较早针对初次妊娠人群所作的随机比较，显示限制性政策可以保留完整会阴。
5. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group, “Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial” (The Lancet, 1993)——在阿根廷八家医院比较选择性与常规政策，考察手术率、严重创伤、疼痛、修补和愈合结局。
6. Hong Jiang 等, “Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth” (Cochrane Review, 2017)——汇总随机证据、确定性评级、结局范围，以及器械助产证据的缺口。
7. 世界卫生组织, WHO Recommendations: Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience, Recommendation 39 (2018)——关于自然分娩政策、手术技术、知情同意和证据到决策过程的建议。
8. 世界卫生组织, Consolidated Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Postpartum Haemorrhage, Recommendation 6 (2025)——再次确认自然阴道分娩中反对常规或宽泛使用会阴切开术的建议。
9. Sandra Bergendahl 等, “Lateral episiotomy or no episiotomy in vacuum assisted delivery in nulliparous women (EVA)” (BMJ, 2024)——随机试验的设计、损伤减少情况、不良事件和仍需补充的长期证据。
10. Caitjan Gainty, “A Bit of Hollywood in the Operating Room” (U.S. National Library of Medicine, 2019)——本文封面所用德利产房摄影棚照片的出处与背景，照片拍摄于约 1933 年。
11. International Urogynecological Association, “IUGA International Guidelines on Obstetric Anal Sphincter Injuries” (International Urogynecology Journal, 2026 年 7 月 10 日在线发表)——关于阴道手术助产中会阴切开术的现行建议、证据等级及其承认的利弊取舍。