两名耶鲁大学本科生来到C.-E.A. 温斯洛（C.-E.A. Winslow）的实验室，带着一个实际的问题：公共卫生究竟是一种怎样的职业？其中一人的父亲是知名的卫生行政管理者，连他也需要听人解释这个领域。温斯洛在1920年的演讲《公共卫生尚待开垦的田野》（The Untilled Fields of Public Health）中，以这次相遇开篇。这个行当研究细菌、检查水质、组织护理工作，可面对有意入行的年轻人，要说清它究竟做些什么，已经颇费周折。[1]

温斯洛最终给出的回答，成为一个广为人知的定义。不过，比起开头关于预防疾病、延长寿命的表述，通向这一定义的过程更能揭示他的思路。他沿着一连串尚未完成的工作往下追问：发现疾病之后，要帮助家庭获得治疗；再往下，又会碰到家庭收入的限制，健康建议再好，也难以照办。沿着这条线索读下去，他的定义便赋予公共卫生一项责任：组织各方力量，让预防工作具备见效的条件。[1]

这篇文献也有令人不安之处。在论证物质支持的必要性时，温斯洛同时借助关于遗传的预设来描述贫困家庭。读完整篇演讲，既要考察它的承诺覆盖多远，也要审视它如何评判那些承诺要服务的人。

从学校检查中逐渐展开的定义

温斯洛于1920年1月2日在圣路易斯发表这篇演讲；一周后的1月9日，《科学》（Science）将其刊于第23–33页。本文依据期刊原始扫描件细读，也一并考察第30页定义前后的段落。[1]

当时，他所在的机构成立不久。耶鲁大学在1915年设立公共卫生系，主持工作的温斯洛是一位细菌学家，没有医师身份。耶鲁的校史记载，他把实验室工作与社区工作连在一起。1919年，他创办纽黑文示范卫生中心，护理工作让这种联系有了具体的实践形式。[2]

演讲中最有说服力的论证来自学校医疗。第27页，温斯洛回顾波士顿在1894年开展的学校医学检查，当时的目的是发现传染病。最初的任务着眼于保护其他学生：找出受感染的孩子，防止疾病传给同学。但检查也发现了牙齿、视力和听力方面的问题。面对这些情况，学校还须采取隔离之外的办法。[1]

接着，又有一项工作有待完成。发现一种可治疗的病症之后，还得有人帮助孩子得到治疗，检查才有实效。温斯洛写道，学校护士跟进到孩子家中，与家长共同处理问题。然而，即使家长愿意配合，也有拿不出治疗费用的时候。于是，他的论证又向前走了一步，谈到了学校诊所。[1]

这一层层推进的过程很有分量。前一项工作尚未做完，新的责任便随之而来。检查带来信息，护士帮助人们依据这些信息采取行动，诊所则在费用挡住求医之路时，让孩子有机会接受治疗。在我看来，温斯洛拓展这个职业的办法，就是追问首次干预之后发生了什么。只要孩子还需要帮助，公共卫生与个体医疗之间那条界线，就很难守得分明。

及早就医的费用问题

到第28页，温斯洛从学童转向医疗服务的组织方式。他提出几项要求：各专科医生须协同工作；有组织的医疗服务须覆盖不同收入水平的人群；付费方式须鼓励人们在病情难以忍受之前就来求医。就医的早晚，部分取决于费用如何安排。[1]

至于具体采用怎样的制度，他留下了讨论余地。联合执业、疾病保险和国家医疗制度，都是文中相互竞争的方案。他也承认，各地可以发展出不同的安排。这篇文章为重组医疗服务提出了目标，同时保留了有关付费方式的争论。[1]

这一区分让演讲至今仍值得阅读。人们赞成及早求助，却也可以同时维持一套促使患者拖延就医的付费制度。温斯洛的追问把其中的矛盾摆了出来：要让期待中的行为成为现实，哪些条件必须改变？

第30页的定义，将这番推论收束在一个长句中。其中两个要紧的表述是“有组织的社区努力”（organized community efforts）和“社会组织与制度安排”（social machinery）。两者之间，列举了环境卫生、传染病控制、教育，以及医疗和护理服务。句末又写入了足以维持健康的生活水平，并将其覆盖范围延伸到“每一个人”（every individual）。家庭收支因此进入了公共卫生的定义：前面的论证已经说明，面对物质匮乏，服务和指导也有力所不及之处。[1]

承诺中的平等与评判中的等级

温斯洛也用数字来论证，不过这些数字须放回其历史出处中理解。在第29页，他引用约翰斯敦的一项调查，记述其中一个城区的婴儿死亡率为每1,000名出生婴儿中有271名死亡，全市为每1,000名中有134名，而死亡率最低的城区为每1,000名中有50名。这些都是演讲引用的历史数据，与当代估算有别，本文也未对其另行分析。[1]

这组对照让生活条件的不平等显现出来，单凭它仍不足以辨明各种成因。温斯洛明确承认，贫困与疾病相互关联，疾病也会减少收入。然而，他又援引贫困家庭有所谓遗传缺陷的说法，使用了“低劣的原生质”（poor protoplasm）这一措辞。这样一来，讨论物质需要时，也掺入了对人的价值和能力的等级划分。[1]

有两种读法需要放在一起。一种着眼于他提议的广度：在匮乏与疾病酿成危机之前，社区资源就应当用于维护健康。另一种则留意到，援助又如何轻易伴随着专家的评判，而受助者如何被说成自身有所欠缺。文本同时支持这两种观察。面向所有人的承诺，与关于遗传的预设并存；他的预防性支持主张具体而实在，也同样留在文中。

死亡率的差异，也不足以证实他的遗传论解释。就文中呈现的数字而言，这一解释缺乏证据。细读时，可以保留他对生活水平不足的追问，同时拒绝将不利处境径直归因于所谓遗传缺陷。

与现代公共卫生对读，可以看清两者的差别，同时保留当代实践源流的多样性。美国疾病控制与预防中心（CDC）在介绍2020年修订的“基本公共卫生服务”框架时，明确将贫困、种族主义、性别歧视及其他结构性障碍列为健康公平的阻碍。这种表述把注意力引向有待消除的障碍，也为审视这篇早期文章中隐含的评判提供了参照。[4]

谁来承担这些工作？

界定使命之后，温斯洛列出完成它所需的人员：医生、护士、细菌学家、流行病学家、工程师、统计学家和社会工作者，此外还有检查员和行政管理人员。他笔下的公共卫生护士，要能在医生未作直接指导时自主判断，也要把患者放回家庭和社区之中理解。这个涵盖广泛的定义，由此带出了培训与协作的问题。[1]

耶鲁后来的校史记载了这种广度在教育中的具体体现：温斯洛担任系主任的前十年间，一个向未受过医学训练者开放的培养项目，已有毕业生取得公共卫生证书、哲学博士（Ph.D.）和公共卫生博士（Dr.P.H.）资格。公共卫生需要多种专业知识，因为它拟承担的工作横跨多类机构。[3]

最后，再回到那个学童身边。检查已经结束，问题已有名称，家长也理解了建议，治疗却仍未必触手可及。温斯洛留下的长久追问是：到了这一步，谁还负有责任？他的回答让尚未完成的工作显现出来。读完整篇文章，也会提醒我们，既要看这份责任延伸到多远，也要考察人们以怎样的方式承担它。

来源

1. C.-E.A. 温斯洛，《公共卫生尚待开垦的田野》（“The Untilled Fields of Public Health”），《科学》（Science）第51卷，第1306期（1920年1月9日），第23–33页——演讲原文；重点参见第27–28页关于学校医疗与付费的讨论、第29页关于贫困与遗传的讨论，以及第30–31页的定义与人员构成。期刊扫描件由范德堡大学托管。
2. 史蒂夫·肯珀（Steve Kemper），《公共卫生巨擘：纪念在耶鲁开创公共卫生事业的人》（“Public health giant: Remembering the man who launched public health at Yale”），《耶鲁新闻》（Yale News）（2015年6月2日）——公共卫生系历史、纽黑文示范卫生中心，以及本文使用的档案照片。
3. 耶鲁大学公共卫生学院，《温斯洛奖章》（“The Winslow Medal”）中的“C.-E.A. 温斯洛是谁？”（“Who was C.-E.A. Winslow?”）一节——校方对温斯洛教育项目及其最初十年毕业生的记述。
4. 美国疾病控制与预防中心，《社区规划与健康评估》（“Community Planning and Health Assessment”，2026年7月9日）——“基本公共卫生服务”框架、2020年修订，以及妨碍健康公平的结构性障碍。