血红蛋白检测告诉医生，血液中负责携氧的蛋白质浓度有多高。至于再输一袋红细胞能否让患者获益，还需要其他依据。输血有潜在益处，也伴随循环负荷过重和严重输血反应等风险。决定何时输血，需要患者结局方面的证据。[5]

加拿大的重症监护输血需求试验（Transfusion Requirements in Critical Care，TRICC）发表于 1999 年 2 月 11 日，把这一临床决策变成了可以用试验检验的问题。[1] 阅读这篇论文，适合采用一个稍有不同的顺序：先看入组条件，再看治疗方案，最后看结果。每一部分都关系到标题中的结论究竟能说到哪一步。

先看哪些患者能够入组

TRICC 纳入了 838 名重症患者，他们经过初步治疗后，血容量已经恢复。符合试验方案所定义的活动性失血者被排除在外。限制性输血组在血红蛋白低于 7 g/dL 时输注红细胞，目标是维持在 7–9 g/dL；宽松输血组的触发值为低于 10 g/dL，目标范围是 10–12 g/dL。每次输注一单位，随后复查血红蛋白。[1]

同样是 8 g/dL 的检验结果，在一组会触发输血，在另一组则尚未达到输血条件。触发值决定何时开始治疗，维持范围指导随后的处理。它们各有用途，与适用于所有人的正常血红蛋白标准是不同的概念。

读死亡率结果时，保留其中的不确定性

限制性输血策略下，平均红细胞用量为每名患者 2.6 单位，宽松策略下则为 5.6 单位。两组的 30 天死亡率分别为 18.7% 和 23.3%，P = 0.11。论文摘要还明确指出，对于急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者，仍须保留判断。[1]

从数值方向看，结果有利于限制性策略，但主要死亡率比较尚未达到通常采用的统计学显著性标准，因此不足以证实其优越性。同样，P 值高于这一阈值，也不足以证明两种治疗完全相同。这两种简化读法都会把带有不确定性的估计，说成比证据本身更确定的结论。

美国统计学会的 2016 年声明提出了一套有用的解读原则：p 值既不衡量效应大小，也不代表某个假设为真的概率。科学结论应结合证据整体来判断，不能全由数值落在某条界线的哪一侧来决定。[3] 在这里，读者需要分别考察几个问题：治疗用量改变了多少，死亡率出现了怎样的变化，两组差异的估计又有多精确。

节省资源的结果，也因此只能承担临床论证的一部分。若少用了几袋血，却让患者承受更差的结局，这样的节省就难以称为成效。评价治疗用量的下降，始终需要同时比较患者结局。

后来的试验检验了另一类 ICU 患者

2014 年 10 月，脓毒性休克输血需求试验（Transfusion Requirements in Septic Shock，TRISS）的研究者报告了另一项随机比较。他们比较了血红蛋白降至 7 g/dL 或以下与 9 g/dL 或以下时开始输血的两种策略，使用的红细胞均经过处理，去除了大部分白细胞。[4]

在纳入分析的 998 名患者中，两组的 90 天死亡率分别为 43.0% 和 45.0%。相对风险为 0.94，95% 置信区间为 0.78–1.09。较低阈值组的红细胞输注量中位数为一单位，较高阈值组为四单位。[4]

这一置信区间同时涵盖无差异、获益和一定程度的伤害。尽管如此，这项研究为另一种临床情况带来了直接证据，同时再次大幅减少了输血暴露。一种做法正是这样逐渐获得支持：新的患者群体需要新的研究，不能在未经检验的情况下直接套用最初试验的结论。

建议逐渐明确了适用条件

2023 年 AABB 国际指南回顾了 45 项成人随机试验，共涉及 20,599 名参与者。对于大多数血流动力学稳定的住院成人，专家组建议在血红蛋白低于 7 g/dL 时考虑输血。在心脏手术、骨科手术和已有心血管疾病等特定情况下，指南允许采用不同的阈值。[5]

建议的措辞值得细读。“考虑输血”仍要求医生兼顾症状、其他治疗选择和整体临床状况。指南支持在界定清楚的患者群体中采用这一常规策略，具体决策仍须结合检验数值以外的信息。[5]

急性心肌梗死人群仍须单独判断

发表于 2023 年的心肌缺血与输血试验（Myocardial Ischemia and Transfusion，MINT），直接在 3,504 名伴有贫血的急性心肌梗死患者中比较了限制性与宽松输血策略。30 天内死亡或再次心肌梗死的发生率，限制性组为 16.9%，宽松组为 14.5%。风险比估计值为 1.15，95% 置信区间为 0.99–1.34，P = 0.07。[6]

这一次，结果同样未达到统计学显著性标准，也同样不足以确立两种策略等效。但估计值的方向转而有利于宽松策略，置信区间仍涵盖限制性输血造成实质性伤害的情形。作者明确表示，这种伤害尚不能排除。[6]

2025 年 8 月，AABB 宣布了一项有条件的推荐：对于血红蛋白低于 10 g/dL 的住院急性心肌梗死患者，倾向采用宽松输血策略。专家组考察了涉及 4,311 名患者的四项试验，并强调应结合每名患者的具体临床情况。[7] 这是针对另一类患者，依据相应证据作出的单独判断。

把这些研究按顺序读下来，可以看清证据应当怎样延续。使用一个治疗阈值，应当同时考虑其适用条件、患者结局和不确定性。去掉这些限定，经过仔细检验的策略就会缩成口号；保留这些限定，下一项试验便有了需要回答的具体问题。

来源

1. Paul C. Hébert 等，《重症监护输血需求的多中心随机对照临床试验》，New England Journal of Medicine 340:409–417（1999 年 2 月 11 日）——TRICC 原始研究报告，由斯坦福大学医学院托管。
2. 美国食品药品监督管理局，《血液研究：挽救生命（8369）》——Jason Liu 检查一袋血液；Michael J. Ermarth 摄于 2013 年 8 月 1 日。
3. 美国统计学会，关于统计学显著性与 p 值的声明公告（2016 年 3 月 7 日）——解读统计证据的六项原则。
4. Lars B. Holst 等，《脓毒性休克患者输血的较低与较高血红蛋白阈值比较》，New England Journal of Medicine（2014 年）——TRISS 原始研究报告，由卑尔根大学托管。
5. Jeffrey L. Carson 等，《红细胞输注：2023 年 AABB 国际指南》，JAMA（2023 年 10 月 12 日）——指南全文由美国重症护理护士协会托管。
6. Jeffrey L. Carson 等，《心肌梗死伴贫血患者的限制性或宽松输血策略》，New England Journal of Medicine（2023 年）——MINT 原始研究报告及其主要结局的不确定性。
7. AABB，《专家组建议住院急性心肌梗死患者采用宽松输血策略》（2025 年 8 月 20 日）——有条件的推荐及其临床适用范围。