2019 年，美国陆军举行了一次野战医院演习。手术室专业人员 Austin Latuszek 从一堆纱布中拈起一块被血浸得发暗的 Ray-Tec 纱布，沿着它的长边仔细查看。模拟患者几乎落在画面之外。照片中央记录的是一次核点：一件柔软的物品从其余纱布中清楚分开，举在另一人能够看见的位置。[8]

这个动作看上去已经包含了全部答案。每块纱布进入创口前清点一次，取回时再清点一次；两边总数相符，手术便可关创。然而，手术纱布遗留史在很大程度上记录了另一件事：计算可以诚实、准确地完成，依然会带来错误的安心。一包纱布实际装有十一块，团队却以为只有十块；一块纱布被放在清点范围以外；结果穿过嘈杂的手术室喊了出来，后续处置却没有随之改变；X 射线标记已经出现在影像上，仍从人的视线中漏过。[6][7]

真正尖锐的问题由此转向：手术医学如何逐渐认识到，一次无误的清点只是一个检测结果，无法证明患者体内没有意外遗留物。近一个世纪里，预防措施层层累积。纱布先有了 X 射线显影标记，清点流程随后得到规范；手术医学也开始辨识容易使工作失序的情形，要求检查创口，并在发现差异时升级处置。检测技术后来加入其中，同时人们也承认，机器修补不了已经断裂的沟通。

1929 年：让棉纱在 X 射线下留下标记

棉质纱布柔软、吸水，也容易放入手术部位，因此格外好用。浸透液体以后，同样的特性也会带来危险。原本洁白的方块颜色变暗，可以被挤压变形，视觉上与周围术野混在一起。手术结束前，器械在移动，人员会轮换，患者状况又不断改变操作节奏，团队经手的纱布往往已经很多。

第一项重要的材料改进，是在肉眼失去辨识能力以后，仍让纺织物可以显现。一篇后来的系统综述把手术纱布不透射线线带的引入追溯至 Cahn 在 1929 年所做的工作，并指出这项做法约在 1940 年于美国普及。[1] 现代手术纱布以及供创口内使用的白色手术巾都带有 X 射线可检出的标记，许多其他小物件和医疗器械碎片则没有这类标记。[6]

这根线带改变了取证难题。缺少标记时，遗留纱布会呈现得像术后肿块或脓肿，长时间得不到辨认；加上标记以后，影像能够显示人为嵌入的特征。然而，能够显影与实际检出之间仍隔着数道环节。标记必须确实存在，拍摄方式必须合适，还要有人认出相应图案，并把发现传给仍来得及处理的团队。不透射线标记建立了一层补救防线，前面的防线依然要逐层守住。[6][7]

1985—2001 年：干扰因素开始可以测量

二十世纪的大部分时间里，物品遗留常被描述成一目了然的疏漏：有人忘记了，有人清点失误，或者有人本该看得更仔细。2003 年发表的一项病例对照研究，让错误周围的条件变得清晰可见。Atul Gawande 及其同事审查了 1985 至 2001 年间提交给马萨诸塞州一家医疗事故保险机构的索赔与事件报告。他们找到 54 名患者，体内共遗留 61 件物品；其中 69% 是纱布，37 名患者接受了再次手术，一名患者死亡。[2]

对照结果显示，这类错误并未均匀分布在平静、常规的工作中。与匹配对照相比，急诊手术相关的风险比为 8.8，手术方案出现计划外改变时，风险比为 4.1。较高的身体质量指数也与风险上升相关。这项研究采用回顾性设计，材料来自一家保险机构的索赔与报告，因此这些比值不能直接充当普遍适用的预测工具。它在历史上的意义有着清楚的范围：遗留事件集中出现在手术原定进程被打乱的地方。[2]

从这项发现开始，解释范围超出了个人记忆。急诊会压缩时间；意料之外的操作变化，会在初始清点完成后带入新的器械和纱布；更大、更深的术野，也增加了凭视觉找回物品的难度。这些条件都不能为物品遗留开脱。它们说明，为平稳手术设计的安全体系，恰好会在手术偏离平稳轨道时显出薄弱处。

2008 年：隐蔽的并发症进入公共记录

2008 年 10 月 1 日，一项 Medicare 支付政策赋予这类事件新的制度地位。美国医疗保险和医疗补助服务中心把术后遗留异物列入医院获得性疾病，认为此类情况可以依据循证实践合理预防。若病况是在住院期间发生，Medicare 将不再提高医院付款以补偿由此产生的额外费用，但患者所需的治疗仍在保障范围内。[3]

支付分类无法证明每一起具体事件都源于某个简单、可预防的原因。这项分类改变了事件的制度归属：物品遗留成为需要报告的质量失误，其后果也超出手术室内部的私下复盘。被遗忘的物品逐渐离开“罕见并发症”的表述，进入需要由系统设计承担问责的语言。[3]

2016 年：标准扩展成一组防线

到 2016 年，美国外科医师学会的预防声明已不再把清点单独视为充分保障。声明建议采用多项防御措施：实行标准化清点，关创前有条理地探查创口，在创口内使用可由 X 射线检出的物品，并维持便于专注工作的手术室环境。遇到适当情况，还应使用影像，或射频检测、条码等技术；清点差异及解决差异所采取的行动也要记入文书。[5]

这份清单之所以重要，在于其中各项措施分别追问不同问题。清点核对记录中的数量是否相符；创口探查依靠触摸和观察寻找仍在体内的物品；不透射线标记让影像有机会暴露术野遮住的东西；记录确保警告能够越过交接班继续传递；电子标记纱布技术则在心算之外增加一项独立核验。整套安全保障由不同答案共同承担。

这组措施也把责任分配到更具体的位置。外科医生、围手术期护士、外科技术人员、麻醉专业人员、放射科人员、医疗机构和制造商，分别处在这条链上的不同环节。[5][7] 每一方负责明确的一段，安全便不再依赖某一个人用自己的正确操作，默默抵偿其他所有潜在故障。

2018 年：报告把视野扩展到手术室之外

一项 2018 年的研究分析了自愿报告至美国联合委员会哨点事件数据库的 319 起纱布遗留事件，显示这条责任链延伸得有多远。手术室占报告的 64.1%，分娩与产科则占 32.7%。在 318 份包含促成因素资料的报告中，每份列出一至十二项因素，最常见的是人为因素和领导管理。69.6% 的事件记录了计划外的额外治疗或住院时间延长；14.7% 造成严重的暂时性伤害，一名患者死亡。[4]

这些数字来自经过筛选、自愿上报的哨点事件，不能据此推算所有医疗操作的发生率，也无法告诉患者在某一特定手术后遭遇纱布遗留的概率。它们仍揭示出，过去那幅图景过于狭窄：一名外科医生、一道很深的腹部创口、一块忘在里面的大纱垫。遗留也发生在分娩之后，以及各种操作性治疗环境中；常规手术室的清点惯例到了这些地方，未能完整延续。[4]

这项研究还让“绝不应发生事件”这一说法变得更复杂。将一种结果明确列为不可接受，伦理立场十分清楚，却不会自动指出哪道防线已经失效，也不会告诉人们该怎样重新设计防线。要回答这些问题，必须把事件还原成具体工作。哪些物品进入术野，谁能够看见，哪一套清点范围将其纳入，期间发生了什么变化，结果如何传达——这些环节都要重建。还要确认，当时是否有人既有权力、又有时间叫停关创。

2025 年：无误的清点被识别为假阴性

现代证据中最令人不安的部分，来自文书显示安全流程已经成功的病例。2025 年，一项联邦患者安全综述检查了 46 起已经确认、并引发行政处罚的纱布遗留病例。在 46 起病例中有 40 起，即 87%，最终纱布清点被报为无误。五起病例没有清点；采用手工清点的病例中，只有一起在患者离开手术室前被正确判定为尚未解决。[7]

这篇综述把纱布清点视作一项检测。清点出现差异，继而触发搜寻并成功找到物品，这种结果就是一项真实警告，哪怕它给流程增添了麻烦。体内确无遗留物时，清点无误带来的安心有证据支持；体内仍有纱布时，同样的无误结果就是假阴性。它格外危险，因为团队会在最需要继续检查的时刻降低怀疑。[7]

一个经过重建的心脏手术病例，显示假阴性如何穿过每一层防线。第二包 4 × 4 规格纱布装了十一块，预期数量却是十块，因为这类包装按重量填装，并未以不可变更的逐件计数核定数量。新增纱布没有逐块分开清点，于是团队记录进入手术的纱布为二十块，实际数量却是二十一块。外科医生探查创口时没有找到多出的纱布。它的不透射线标记出现在术后胸部 X 光片上，最初却被误认为监护设备。直到后来，放射科医生复核影像时辨认出标记，患者才开始返回手术室接受处理。[7]

这一连串经过无法归因于某个孤立而戏剧化的错误。起始数量错了，清点保留了错误的基数，创口探查没有找到物品，标记虽已显影却遭到误读，沟通也延迟了最后一道防线。这个病例仍然确认了清点的价值，也划出了它的能力范围：库存记录无法独自核验它所代表的实物状态。

技术也受同一范围限制。联邦综述把条码、射频检测和 RFID 系统列作手工清点的辅助措施，手工清点仍居于主流程。报告还记录了这样的病例：设备辅助清点在文书中显示无误，患者体内却遗留了带电子标记的纱布。美国退伍军人健康管理局的经验也显示，单独购置清点技术未能减少事件，因为操作习惯与沟通问题仍然存在。[7] 传感器可以增加一条独立信号。人仍要正确使用设备，在信号与预期冲突时相信信号，并且清楚下一步该采取什么行动。

因此，这一世纪的变化远比完美机器或完美核对表的想象安静。手术医学逐渐学会，对只来自单一渠道的一致结果保持警惕。安全保障更高的纱布核点依靠重复验证：打开包装后把纱布逐块分开；两个人共同看见并大声清点；术野接受探查；材料能够在影像上辨认；一旦出现差异，流程就停下来；额外的检测还可以质疑那个看似已经尘埃落定的结果。[5][7]

2019 年的野战医院照片捕捉到不可缺少的第一层防线：一个人把一块纱布单独举起，让人看见，让它进入账目。[8] 这个动作背后的历史又补上了一项修正。清点并不能凭一套仪式为“创口已空”出具证明。它只是安全体系里的一项测量，而这套体系的设计目标，正是发现不同测量彼此不符的时刻。

来源

1. T. Patial、V. Thakur、N. Vijhay Ganesun 和 M. Sharma，《Gossypibomas in India—A Systematic Literature Review》，Journal of Postgraduate Medicine 63(1)，2017——回顾 1929 年不透射线标记的历史及其后来的普及。
2. Atul A. Gawande、David M. Studdert、E. John Orav、Troyen A. Brennan 和 Michael J. Zinner，《Risk Factors for Retained Instruments and Sponges after Surgery》，New England Journal of Medicine 348(3)，2003——分析急诊手术、计划外操作变化、身体质量指数、再次手术和死亡率的病例对照研究。
3. 美国医疗保险和医疗补助服务中心，《Medicare Takes New Steps to Help Make Your Hospital Stay Safer》，2008 年 8 月 4 日——说明医院获得性疾病分类及 2008 年 10 月的支付政策变化。
4. Victoria M. Steelman、Clarissa Shaw、Laurel Shine 和 Abbey J. Hardy-Fairbanks，《Retained Surgical Sponges: A Descriptive Study of 319 Occurrences and Contributing Factors from 2012 to 2017》，Patient Safety in Surgery 12，2018——自愿报告事件中的发生环境、促成因素和伤害资料。
5. 美国外科医师学会，《Revised Statement on the Prevention of Unintentionally Retained Surgical Items After Surgery》，2016 年 10 月 1 日——关于清点、创口探查、可检出材料、影像、技术、沟通和记录的建议。
6. Patrick S. Romano 和 Verna C. Gibbs，《Retained Surgical Items: Definition and Epidemiology》，AHRQ Patient Safety Network，2024 年 1 月 4 日——介绍可清点与不可清点物品的现行分类、不透射线材料，以及纱布遗留所致伤害。
7. Verna C. Gibbs 和 Patrick S. Romano，《Retained Surgical Items: Causation and Prevention》，AHRQ Patient Safety Network，2025——讨论假阴性清点、46 起处罚病例综述、多层防线、技术限制，以及经过重建的心脏手术病例。
8. Spc. ShaTyra Reed-Cox，《One Call Away: Medical Teams Answer the Call During Emergency Deployment Readiness Exercise》，U.S. Army Forces Command/DVIDS，2019 年 10 月 29 日——Ray-Tec 纱布清点照片的公版来源页面与图注。