在 J. Bruce Moseley（莫斯利）的膝关节试验中，外科医生为安慰剂组患者开口索取器械，泼洒生理盐水，模拟手术中的声响。皮肤上还有三处小切口，让这场模拟更加完整；关节镜始终没有进入关节。论文于 2002 年 7 月 11 日发表，在方法部分记录了这段过程。[1]

这样的场面很容易盖过研究发现。人们记住了那些近乎舞台表演的细节，却容易忘记它们让研究者得以回答的问题：在膝关节内部做的那些操作，究竟带来了多少益处？

美国退伍军人事务部当时发布的消息介绍，180 名患者被分配接受三种骨关节炎治疗。灌洗术冲洗关节，清理术去除受损组织和碎屑，第三组接受模拟手术。两年间，三组患者都报告了好转，实际实施关节内操作的两组未显示出优势。[2] 因此，患者所说的感觉好转可以完全属实，对好转原因的理解却仍会有偏差。

模拟手术保留了哪些共同条件

患者和结局评估者都不知道患者被分到了哪一组。术后方案为各组安排了相同的助行器具、锻炼计划和止痛药物。参与者已在知情的前提下，同意接受包括安慰剂手术在内的分组安排。主刀医生知道分组，但没有参与结局评估。[1]

这些细节决定了这项研究究竟在比较什么。假如对照组只是待在家中，两组间的差别就会超出手术操作本身：其中一组还会拥有接受手术的经历，以及由此产生的期待。让各组共享这段经历中的大部分内容，研究者才得以追问，额外的关节内操作贡献了什么。

这里也需要仔细理解“安慰剂”一词。它指的是为特定实验设计的对照。在这项试验里，安慰剂组同样接受了照护和身体上的干预，患者的疼痛也是真实的。

两年时，膝部疼痛评分的平均值为：安慰剂组 51.6 分、灌洗组 53.7 分、清理组 51.4 分。这项评分从 0 到 100 分，分数越高，疼痛越重。[1] 真正有用的是各组之间的比较。若只看手术组自身的改善，就会错过这项实验最核心的结果。

症状改善可以有多种原因

早在 2001 年，Asbjørn Hróbjartsson 和 Peter Gøtzsche 在考察安慰剂与不治疗相比较的试验时，就提出了一个密切相关的问题。他们的方法学观点很清楚：接受安慰剂后的变化，不能全部归功于安慰剂。疾病本身的病程、其他照护，以及均值回归，都可以参与其中。[4]

均值回归尤其容易被忽略。如果人们在症状格外严重的一段时间求医，此后的测量值有时会更接近平常的水平，即便期间没有接受有效的新治疗。仅仅是开始接受照护的时机，就足以让一项干预看上去促成了原本也会发生的变化。

回到莫斯利的试验设计，模拟手术组的好转，无法说明其中有多少来自期待、锻炼、药物、症状波动，或这些因素的共同作用。研究没有设置能分别辨明各项贡献的对照组。这项实验检验的是，相对于所选对照，手术操作增加了多少益处；若要解释每一分改善，还需要进一步的比较。

由此，两件事可以同时成立。症状缓解，对亲身经历它的人有切实意义。要确定治疗中的哪一部分促成了缓解，则需要更多证据，仅凭“我接受了治疗，随后好转了”这一先后顺序还不够。

下一项比较撤去了模拟手术

Alexandra Kirkley（柯克利）团队在 2008 年 9 月 11 日发表的试验中，提出了一个更贴近临床实际的问题：在优化的物理治疗和药物治疗之外，关节镜手术还能增加益处吗？两组都接受上述非手术治疗，其中一组另加手术。这一次，研究没有安排模拟手术。[5]

两年时，WOMAC 评分——衡量疼痛、僵硬和身体功能的指标——平均为手术组 874 分、未手术组 897 分。该量表最高为 2,400 分，分数越高，症状越重。估计的组间差值为 −23 分，95% 置信区间为 −208 至 161 分。这项研究未能证实手术带来额外获益。[5]

两项试验采用不同的对照，回答了彼此相关的问题。莫斯利的比较保留了手术经历中的大部分内容，以此检验关节内操作本身；柯克利的比较则考察，在两组都接受系统安排的非手术治疗时，增添手术能带来什么。两项研究的结果相互吻合，临床论证也因此减少了对那场特殊模拟手术的依赖。

研究发现适用于多大范围

后续证据还拓宽了所考察的人群。一项 2022 年 Cochrane 系统综述检索了截至 2021 年 4 月的研究，纳入16 项试验、2,105 名参与者，研究对象患有退行性膝关节疾病，其中 56% 为女性。四项试验比较了关节镜手术与安慰剂手术。综述作者发现，高确定性证据表明，在这项比较中，三个月时两组在疼痛或功能上几乎没有、或没有具有临床重要意义的差异。[7]

证据的确定性随结局指标而异。有关严重不良事件的证据较为薄弱，部分原因是事件数量少，报告也不完整。[7] 即使已有有力证据表明治疗缺乏实质获益，仍难据此精确估计各种潜在伤害。

2017 年《英国医学杂志》（BMJ）指南此前已建议，几乎所有退行性膝关节疾病患者都应避免接受关节镜手术。其适用人群包括退行性半月板撕裂患者，也包括有弹响、卡顿等常见症状的人。不过，指南提出了一种有待进一步研究的潜在例外：真正发生交锁、无法完全伸直的膝关节。有运动损伤的年轻患者，以及遭受严重膝部创伤的人，不在这份指南的适用范围之内。[6]

这些适用范围应当与研究发现一同说明。关于退行性膝关节灌洗或修整的结论，不能扩展成对所有关节镜手术的统一判定。

莫斯利试验留下的长久贡献，是让人们在讲述一个看似简单的治疗成功故事时，多一分审慎。患者有所好转与手术确有疗效，是两项各自需要辨明的主张。恰当的比较，让医学在认真对待前者的同时，继续检验后者。

资料来源

1. J. Bruce Moseley 等，《膝骨关节炎关节镜手术的对照试验》（“A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee”），《新英格兰医学杂志》 347:81–88（2002）——原始论文，由刘易斯堡学院托管。
2. 美国退伍军人事务部，《VA 研究对常见膝部手术提出质疑》（“VA Study Questions Common Knee Surgery”，2002 年 7 月 10 日）——试验所属机构当时发布的报道。
3. Ligamentaxis，《膝关节镜手术》（“Kniegelenksarthroskopie”，2017 年 6 月 29 日），维基共享资源——膝关节镜手术照片，采用 CC BY-SA 4.0 许可。
4. Asbjørn Hróbjartsson 和 Peter C. Gøtzsche，《安慰剂无效吗？安慰剂与不治疗相比较的临床试验分析》（“Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment”），《新英格兰医学杂志》 344:1594–1602（2001）——阐明方法学上的区分；原始论文由普林斯顿大学托管。
5. Alexandra Kirkley 等，《膝骨关节炎关节镜手术的随机试验》（“A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee”），《新英格兰医学杂志》 359:1097–1107（2008）——原始论文，由 Prairie Trail Physiotherapy 托管。
6. Reed A. C. Siemieniuk 等，《退行性膝关节炎及半月板撕裂的关节镜手术：临床实践指南》（“Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline”），《英国医学杂志》 357:j1982（2017）——建议及适用范围，存档于 PubMed Central。
7. Denise O'Connor 等，《退行性膝关节疾病的关节镜手术：骨关节炎及退行性半月板撕裂》（“Arthroscopic surgery for degenerative knee disease (osteoarthritis including degenerative meniscal tears)”），《Cochrane 系统综述数据库》 CD014328（2022）——证据汇总及各结局指标的证据确定性。