汉堡医学史博物馆里有一座铜制箱柜，里面曾放着用于保护新生儿免患结核病的培养物，也放着后来污染疫苗的危险细菌。博物馆的藏品说明记载，这是一台来自吕贝克总医院的实验室培养箱，制造于1925年前后。[1]

究竟是已经减毒的疫苗菌株重新获得了致病能力，还是另有微生物混入了制剂？调查者确认了污染，却始终未能还原造成污染的具体操作。病因得以查明，事情的经过却仍有缺失，这道缝隙贯穿着吕贝克事件的历史。[1]

菌种送来时，附有明确要求

1929年，医院院长Georg Deycke与卫生官员Ernst Altstaedt计划在当地开展卡介苗（BCG）接种。卡介苗在法国研制，使用的是经过减毒的活牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis），这种细菌是牛结核病的病原体。从巴斯德研究所取得的菌种，将在吕贝克培养并制成疫苗。免疫学家Stefan Kaufmann记述，德国官方对人体使用卡介苗仍持审慎态度，这项计划却已启动。面向公众的接种工作始于1930年2月下旬。[2]

随菌种而来的操作要求同样重要。据博物馆记载，放置卡介苗培养物的培养箱应当专用，箱内须杜绝其他微生物，尤其是其他结核杆菌。吕贝克的实验室却将疫苗培养物与一株来自基尔的强毒菌株放在了一起。[1]

Kaufmann还记载，当地实验室省略了规定的动物试验，这项检查原本用于确认制剂已经失去毒力。对外公告和宣传单也没有说明这是活疫苗接种，只将其称作给婴儿喂服卡尔梅特药剂。[2]

这几处疏失各有后果。实验室中的分开存放，关系到哪些东西会进入疫苗瓶；检测，关系到疫苗出库前能查出什么；信息告知，关系到父母是否清楚自己同意让孩子接受什么。把它们笼统归为一次失误，会掩去这一过程中数次可以中断危险的机会。

最初的警讯有了另一种解释

在公开接种活动之前，已经有婴儿个别接种。Peter Donald及同事后来回顾这段历史时，记述了一名于1929年12月12日接种的婴儿：次年1月，孩子的颈部淋巴结出现肿大。活检检出了具有毒力的人型结核菌，但由于母亲患有严重的肺结核，婴儿的病情被归因于先天感染。到了4月，接种婴儿中陆续出现死亡，其中一些患有严重的腹部结核，污染的迹象日益清楚。[3]

早先的解释让这次接种得以留在怀疑之外。由于母亲已有结核病史，婴儿患病也就有了一个看上去合乎情理的解释。回看这一经过，跨家庭比较的重要性逐渐显现：一个家庭的具体情况，足以遮蔽其他接种儿童共同面临的危险。

停止生产之后，接触污染疫苗的风险仍在延续。Hanna Lohse的历史研究记载，实验室在4月下旬停止制备疫苗后，已分发出去的疫苗瓶仍未召回。一些婴儿继续服用第二剂或第三剂，直到4月30日。相关情况在5月才向公众披露。[5]

实验室内部停下来，只是让外部接种停止的第一步。尚未使用的疫苗已经各有去处。这段延误让分发环节也成为事件本身的一部分：识别出危险之后，信息还须传到手握疫苗瓶的人那里，才能保护下一个孩子。

留存的培养物带着可辨认的痕迹

关于污染的解释，逐渐有了独立于患儿症状的证据。Gregory Fox及同事在2016年重建事件经过时记述，调查者在12份受检的保存培养物中，有5份检出了基尔菌株，其中一份只含有强毒的结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）。留存疫苗瓶中的材料也检出了这种病原体。在外来细菌污染和卡介苗自身恢复毒力这两种解释之间，这些发现为前者增添了证据。[4]

这一区分影响重大。如果是毒力恢复，问题就涉及疫苗菌株自身的稳定性；如果是污染，问题则落在吕贝克实际交付的疫苗制剂上。仅凭接种后发病这一表面经过，两种解释都能说通。培养物让调查者有了辨别二者的依据。

Fox的回顾还记述，调查者Albert Moegling曾根据接种日期和临床结局，推断不同的污染程度。每个婴儿实际吞服的菌量无从得知。这些分组反映的是推断出的暴露程度，不能当作实验中按实测剂量分配的组别。[4]

理解这组证据时，应当同时保留这一限制。较差的临床结局若有规律可循，可以加强对因果关系的判断，却仍不足以确定每个婴儿的具体暴露情况。同样，查明病原体，也无法据此认定是谁的手、在什么时刻、借由哪一件器材把细菌转移了过去。微生物学结论有充分依据，实验台前的具体一幕仍须留给证据，不能凭空补写。

三个死亡数字，背后是不同的判定

这组接种儿童共计251名婴儿。Fox的回顾记录了77例死亡，其中72例归因于结核病。[4] Donald及同事在2022年重新审查病理学和微生物学报告后，将结核病所致死亡修订为67例，另有十例归于其他死因。[3] 因此，随访期间记录的死亡总数，与特定死因对应的死亡人数，需要分别列明。

争议所在，是这场灾难中各例死亡应当如何归因，污染的证据依然成立。笼统地说77名婴儿死于结核病，会抹去这一差别；直接替换旧数字却不交代依据，也会遮住一部分历史记录。

本文重建事件所依据的，是已发表的、对原始调查的重新评估，未曾重新查阅每一名患儿的个案档案。各项评估存在分歧之处，应当如实指出。有时，数字旁边的一句限定，正是准确叙述所需的部分。

审判结束了，伤害仍在延续

审判从1931年10月持续至1932年2月。Deycke被判处两年监禁，Altstaedt被判十五个月。实验室护士Anna Schütze因证据不足获判无罪。Lohse强调，污染究竟如何发生，始终未能查明。[5]

她的口述史项目以2011–2012年开展的访谈为基础，将记录延伸到判决之后。幸存者及其亲属讲述了长期留下的健康损害，其中包括听力损失。市政府给予的援助涵盖食物、住房支持和赔偿安排。[5]

这些讲述也改变了事件重建应当在哪里收笔。实验室调查回答了是什么使人患病，司法判决处理的是法律责任。带着身体损伤长大意味着什么，多年后如何寻求援助，都需要在这两类记录之外继续追问。记录这些孩子时，还应看见他们的人生，不能只把他们当作平息疫苗声誉之争的证据。

后来留下的问题

此后，卡介苗的标准化明确将保存与生产纳入国际监管。世界卫生组织的记录显示，1956年开始保存冻干种子批，1965年采纳书面疫苗要求，此后又陆续修订生产与检测标准。这段历史记录了持续确认一种生物制品的身份和质量的工作。[6]

这些后续措施不能被归结为吕贝克事件直接促成的单一改革。它们仍有助于理解这场灾难留下的长久追问：一种有明确名称的疫苗，如何在培养、操作和交付的全过程中，始终保持为原本应有的制剂？

那台铜制培养箱保存至今，让这个问题有了一个格外具体的落点。调查确认了污染，却未能还原污染发生的确切时刻。这个悬而未决的细节，应当保留为证据的空白。那些失效的防护、留存的证据，以及判决之后仍在继续的人生，已经是一段需要认真重建的历史。

资料来源

1. Henrik Eßler，《培养箱》，汉堡-埃彭多夫大学医学中心汉堡医学史博物馆——培养箱的来源、照片、实验室分开存放的要求，以及未能查明的污染转移过程。
2. Stefan H. E. Kaufmann，《过去140年的结核病疫苗研发：失败作为成功的一部分》，Frontiers in Microbiology（2021），“吕贝克灾难”一节——接种计划的筹备、被省略的防护措施及对公众的信息告知。
3. Peter Donald等，《结核病的发病机制：重访1930年吕贝克灾难》，European Respiratory Review（2022）——早期警示病例与死亡归因的修订；全文存于马克斯·普朗克学会资料库。
4. Gregory J. Fox、Marianna Orlova与Erwin Schurr，《新生儿结核病：“吕贝克灾难”（1929–1933）的教训》，PLOS Pathogens（2016）——培养物检查结果、污染程度的推断与较早的死亡分类。
5. Hanna Lohse，《1930年吕贝克卡介苗灾难：“卡尔梅特儿童”及其幸存经历的口述史项目》，The International Journal of Urologic History 1(1):12–18（2021）——已分发的疫苗、审判、幸存者访谈及市政府援助。
6. 世界卫生组织，《卡介苗（结核病）》——种子批的保存，以及疫苗生产和检测书面标准的发展。