Henry K. Beecher 坐在一排排装订医学期刊前，一只手抬在半空，像是在论辩途中停了片刻。照片摄于 1950 年。18 年后，这位哈佛麻醉科医生主持了一个委员会，任务是判定：一名心脏仍在跳动的患者，到了什么时刻仍可被宣告死亡。[2][6]

这份只有四页的委员会报告，常被当作一则定义记住。细读之下，它更像一套程序：将一条悬而未决的界线——由机器维持的深度昏迷——拆解为观察、排除、复查、宣告以及与器官获取相分离的一连串步骤。它的成就在于把一种新的判断整理到足以重复，使医院能够据此行动；至于死亡在哲学上是否因此变得简单，报告并未给出这样的结果。[1]

这一区别至今仍然重要。文中的历史检查细节只适合放回历史中阅读，不能作为现行临床指引。现代脑死亡判定亦称按神经学标准判定死亡，须遵循细致得多的专业标准，并由合格的临床医生执行。[5] 回到 1968 年 8 月 5 日 的价值，在于看清美国第一套产生广泛影响的方案如何组合这个问题，也看清它的推理停在何处。

呼吸机让问题显露出来

报告问世前的十年间，医学已经学会在灾难性脑损伤后维持呼吸与循环。1957 年，教宗庇护十二世向麻醉科医生谈及长期复苏，把死亡的医学判定交给医生；哈佛报告将这次讲话列为全文唯一一条编号参考文献。[1] 1959 年，法国神经科医生 Pierre Mollaret 与 Maurice Goulon 描述了 coma dépassé，即一种超出普通昏迷的状态，但没有直接把这类患者定为死亡。到了 1967 年，移植与重症监护的发展已把这条未决界线推到临床中央，无法再当作罕见的语义难题搁置。[2][3]

Beecher 的委员会于 1968 年 1 月 正式成立，当年春季，讨论和起草工作随之加速。神经科医生 Eelco Wijdicks 后来查阅了原始档案，并访谈三位当时仍健在的委员会成员。他的重构显示，神经科医生 Robert Schwab 与 Raymond Adams 在拟定临床标准时发挥了重要作用，委员会则力求简洁与诊断准确。[2] 历史学者 Mita Giacomini 把委员会记录同移植争论及当时的医学放在一起考察，得出的结论更具张力：技术本身不足以导向唯一且必然的定义，医学专业群体与移植领域的利益也参与塑造了这项政策选择。[3]

两种解释的着眼点不同，不过公开发表的报告留下了一个无可争议的事实。它从两项实际压力起笔，人的位格理论并未居先。支持治疗能让不可逆脑损伤患者的心脏继续跳动，由此给患者、家属、医院和稀缺床位带来负担。按照较早的死亡定义，获取器官用于移植时也会引发争议。报告宣示的目标，是把不可逆昏迷确立为一种“新的死亡标准”。[1]

开篇由此把诊断与后果写在了一起。从这里仍推不出这些标准在医学上缺乏依据，也推不出它们仅为获取器官而设。可以确定的是，委员会自己把实用考量写在第一页，后来批评者所说的这层关切在原文中清晰可见。

报告真正创制的是一套操作次序

随后，文章从现实压力转向身体检查。报告称，永久丧失功能的器官“就所有实际目的而言已经死亡”，继而追问医生怎样识别一颗永久丧失功能的大脑。[1] 答案分为几层。

第一层是完全无感受性和无反应性：即使受到强烈刺激也毫无反应。第二层是没有自主活动或呼吸。第三层是反射消失，包括瞳孔固定、没有眼球运动或眨眼、角膜反射和咽反射消失。条件允许时，平直的脑电图（EEG）可作为确认性证据，却不能取代临床检查。[1]

这些数字显示，委员会想把印象式判断改造成一套方案。1968 年文本要求观察至少 1 小时，写入了一项断开呼吸机 3 分钟 的操作——这是现代呼吸暂停试验已经废弃且极度简略的前身——建议记录 10 至 20 分钟 的 EEG，并规定至少在 24 小时 后重复全套检查，结果仍须保持不变。报告还排除了低于 90°F（32.2°C） 的严重低体温，以及巴比妥类等中枢神经系统抑制剂，因为两者都能造成与受检状态相似的表现。[1]

这些历史操作不能直接用于当代实践。与 1968 年的简短段落相比，现代呼吸暂停试验拥有全面得多的前提条件、供氧措施、生理目标、监测要求和中止条件。[5] 然而，作为一份历史文件，这套旧程序清楚显出委员会面对的核心难题：单凭静止，无法推断不可逆性。

报告直接处理了两种主要的假象来源：药物作用与严重低温。现代标准还会审查范围更广的代谢紊乱，以及其他存在混淆作用或可逆余地的状况。[1][5] 机器代替患者送气时，会遮住通常用于判断的呼吸迹象。电噪声会伪装成脑活动；看似平坦的曲线，也会源于设备或操作伪影。报告因此把功能缺失的正面观察与一系列排除工作放在一起：排除已知的假象来源，检查仪器，等待，然后复查。最经得起时间检验的，是它对最终宣告提出的要求：用标准化流程主动寻找足以推翻这一判断的证据。1968 年的任何单项阈值都居于其次。

必须先宣告死亡，再停止机器

报告接下来的动作很容易被忽略，因为它藏在“其他程序”一节之下。委员会规定了精确的顺序：医生必须在停止呼吸机之前宣告死亡，不能等到此后心脏与循环停止才作出宣告。[1]

这个顺序同时承担了观念与法律上的工作。若先停止通气，按照较早的心肺死亡定义，这一行为容易被视为死亡原因。若已经依据新的神经学标准判定死亡，关闭机器所终止的，只是对一名已被医生宣告死亡者的人工支持。报告由此超出了增设一项检查的范围，将医学承认的死亡时刻前移，放在停止呼吸机这一临床决定之前。

委员会还设置了一道早期的利益冲突隔离带。主管医生须征询至少另一位参与该病例的医生。宣告死亡的医生须退出随后的器官获取，以免让人产生移植利益影响判断的观感。家属和护士应得到告知；家属仅接受告知，死亡判定的责任仍由医生承担。[1]

这套安排既有先见，也带着那个年代的家长式作风。把死亡判定与器官获取分开，让移植利益留在宣告之外，有助于保护信任。然而，报告把判断称作“纯粹的医学问题”，由此赋予医生极大的权力，让他们掌握一条横跨道德、宗教与法律的界线。家属在文中处于被告知者的位置，报告没有为其理解或异议预留改变流程的空间。[1]

两种解读都延续至今，因为报告承担了两项工作

最具善意的解读，把哈佛报告视为压力之下的临床标准化。Wijdicks 的档案研究发现，神经科医生实质参与了标准拟定，并勾勒出一个迅速推进、重视准确性、未受特殊利益掌控的委员会。[2] 按照这种理解，在少数特定病例里，机械支持已经削弱了单看心跳的判定价值。委员会遂以可观察体征、防止可逆病因造成假象的措施、重复检查和会诊作出回应。

最有力的批判性解读，则把这篇报告视为用医学语言制订的政策。Giacomini 指出，呼吸机、EEG 和移植技术不会自动生成唯一的定义；机构仍需选择哪些证据具有决定性，也要决定由谁掌握判定权。[3] 已发表的文本让这项批评有了部分依据。报告以床位、负担、法律保护和器官等现实理由说明问题，却只用寥寥数句完成从大脑丧失功能到人已经死亡的跨越。[1]

两种解读彼此交叠。一套方案可以在临床上谨慎，同时也会回应机构利益。报告可以防止错误宣告，也会扩大医学权威；它让移植医生退出对自身供者的判定，同时仍把移植列作需要新定义的一项理由。

报告列出的体征十分清楚，这一点没有悬念。真正悬而未决的是：这些检查能否充分支持委员会关于所查功能永远不会恢复的判断，以及这种功能丧失是否等同于人的死亡。前一项是更深入的医学问题，后一项还牵涉哲学与法律。报告先让它的答案进入行动，完整论证则留待后来。

后来的标准保留了什么，又舍弃了什么

法律的走向超出了报告的预期；委员会当时认为，立法的必要性很低。1980 年《统一死亡判定法》给出一部示范法，其中列出两种途径：循环与呼吸功能不可逆停止，或包括脑干在内的全脑所有功能不可逆停止。它还把诊断细节交给公认的医学标准，使 1968 年的清单没有被凝固进制定法。[4]

这样的授权让方案得以演进。2023 年美国儿童与成人共识指南保留了可以辨认的核心：已知的灾难性永久脑损伤、昏迷、脑干反射消失，以及受到充分生理刺激时无法呼吸。指南以“患者尚未达到判定标准”为起点，并要求临床医生通过标准化评估推翻这一初始推定。[5]

与此同时，现代指南清楚显出哈佛清单的历史属性。如今平坦 EEG 的定位已经与报告不同。EEG 记录大脑半球的活动，却无法证实脑干功能已经消失，因此 2023 年指南规定它不得用作这项判定的辅助检查。辅助检查仅用于临床检查或呼吸暂停试验无法完成或无法解释的病例，推荐项目以脑灌注检查为主。[5]

现代实践也已放弃照搬报告统一复查 24 小时的规则，以及那项短暂断开呼吸机的操作。观察时间、检查次数、前提条件与试验步骤，如今会随年龄、损伤原因、混淆因素和安全要求而变化。那份让判断得以重复的文件，后来也成为重复方法持续修订的起点。

把这张肖像当作一份委员会文件来读

Beecher 的 1950 年肖像很有启发，因为它回避了发光脑扫描或象征性心跳线这类视觉速记。画面呈现的是机构之中的医生：书架上是累积多年的文献，画框外紧邻一张书桌，一个人置身其间，准备把知识转化为权威。[6]

1968 年的报告用文字完成了同样的事。它汇集临床体征、机器的局限、法律风险、移植伦理与医院压力，再把这些内容排成医生能够执行的次序。这正是它的力量所在。当通气支持让心脏继续跳动，而意识和自主呼吸已失去恢复的余地时，报告让医学拥有了行动方法。

它的局限同样清楚。复查能够增强诊断把握，却无法独自回答社会如何理解死亡。哈佛委员会让一条新的界线进入实际操作。其后半个多世纪，人们不断检验医学依据、修订程序，并继续争论藏在程序下方的主张。

来源

1. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death，《A Definition of Irreversible Coma》，JAMA 205, no. 6（1968 年 8 月 5 日），337–340——原始报告全文扫描件，由 Manchester University 托管。
2. Eelco F. M. Wijdicks，《The Neurologist and Harvard Criteria for Brain Death》，Neurology 61（2003），970–976——研究所依据的是委员会原始档案，以及对三位当时仍健在成员的访谈。
3. Mita Giacomini，《A Change of Heart and a Change of Mind? Technology and the Redefinition of Death in 1968》，Social Science & Medicine 44（1997），1465–1482——这条 PubMed 记录对应一项档案研究，分析委员会周围的技术、移植与专业力量。
4. National Conference of Commissioners on Uniform State Laws，Uniform Determination of Death Act（1980）——示范法官方文本与评注，确立心肺标准与神经学标准两种死亡判定途径。
5. David M. Greer 等，《Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guideline》，Neurology 101（2023）——用于对照现行临床要求，包括前提条件、身体检查、呼吸暂停试验、辅助检查及 EEG 的局限。
6. Jack El-Hai，《Brief Life of a Late-Blooming Ethicist: Henry Knowles Beecher, 1904–1976》，Harvard Magazine（2017）——Beecher 的 1950 年档案肖像由 Yale Joel 拍摄，本条提供图片来源与流传信息。