美国疾病控制与预防中心（CDC）的一张教学海报，以一通电话开场：一位住院医师拿到尿培养报告，想请药师帮忙选择抗生素。药师首先要问的是，患者有没有符合尿路感染的症状。报告已经送到，治疗的理由却还没有弄清。[1]

这一问，让一个颇有说服力的想法停了下来：既然实验室发现了细菌，清除它们总能让患者更安全。无症状菌尿指尿液中存在细菌，却没有可归因于尿路感染的体征或症状。即使同时检出白细胞，也就是出现脓尿，单凭这些结果仍不足以决定开抗生素。[1]

更难回答的问题，藏在细菌消失之后。患者是否因此少生了病，还是只有检验报告变得好看了？

培养结果改善，临床结局如旧

1987年7月，Lindsay Nicolle 及同事报告了一项随机研究，纳入50名住在照护机构的老年女性。一组每月接受尿培养，只要检出菌尿就予以治疗；另一组则在出现症状时才接受治疗。两组均随访一年。[3]

抗生素降低了菌尿的检出比例，但研究者在泌尿系统患病情况和死亡率上没有观察到差异。接受治疗的一组还出现了更多再感染、更多药物不良反应，复发感染中检出的病原体耐药性也越来越强。[3]

这项研究规模较小，仍无法排除治疗在某些方面有益。不过，研究设计揭示了一处重要区别：对照组一旦出现有症状的疾病，仍能获得治疗。试验所检验的，是对没有症状的人反复清除尿中细菌，这一额外做法究竟有何作用。[3]

第二项试验让两种结果之间的距离更为清楚。2002年11月，Godfrey Harding 及同事发表了一项研究，涉及105名患有糖尿病且存在无症状菌尿的女性。起初，50人接受安慰剂，55人接受抗菌治疗。研究前六周采用盲法，此后继续筛查，并依照原有分组安排治疗。[4]

初始疗程结束四周后，安慰剂组仍有78%存在菌尿，治疗组则为20%。以这一指标衡量，抗生素确实有效。然而，在平均27个月的随访中，两组至少发生一次有症状尿路感染的比例分别为40%和42%。治疗组累计使用抗生素的天数接近安慰剂组的五倍。[4]

这项试验没有证实两组的结局完全相同。它说明，清除了细菌，还不能据此认定预防了疾病。

为何这些例外值得重视

这些证据仍不足以推出一条普遍规则，认定没有症状的菌尿在任何情况下都无关紧要。美国预防服务工作组在2019年9月的建议中，支持孕期采用尿培养筛查；对于其指南适用范围内的无症状、非妊娠成年人，则建议不做这项筛查。[5]

孕期证据关注的是预防肾盂肾炎，即肾脏感染。汇总12项治疗研究后，相对风险为0.24，95%置信区间为0.14–0.40。工作组也强调，这些证据年代较早，大多数试验来自20世纪60年代和70年代。在较新的研究中，未接受治疗的参与者发生肾脏感染的比例更低，因此今天的绝对获益或小于早期结果所提示的幅度。[5]

解读这些证据时，需要交代清楚上述限制，同时保留妊娠这一例外。针对非妊娠糖尿病女性患者的试验，无法回答孕期所面对的另一种预防问题。

手术操作也有各自的适用范围。美国感染病学会（IDSA）的2019年指南建议，在接受预计会损伤黏膜的内镜泌尿科操作之前，筛查并治疗无症状菌尿，因为菌尿可增加术后脓毒症的风险。这项建议的适用范围，并未延伸到泌尿系统以外择期手术前的常规筛查。[6]

贯穿这些情况的问题是：在眼前的临床条件下，针对这一检验发现给予治疗，能否改善对患者有实际意义的结局。即使检验结果相同，患者所处的临床情况不同，处理决定也会随之改变。

不确定之处，要回到病床旁判断

有些老年人难以清楚表达症状，“无症状”三个字所涉及的判断因此更为复杂。对于存在功能或认知障碍的老年人，如果同时出现菌尿和谵妄，却没有局部尿路症状、发热或循环不稳定，IDSA建议评估其他原因，并密切观察。这条建议所依据的证据质量被评为极低。若出现发热及提示脓毒症的全身表现，处理方式就要改变，包括及时评估，并在有指征时给予抗菌治疗，覆盖疑似来自泌尿系统及其他部位的感染。[6]

因此，观察本身也需要持续关注。患者病情发生变化，就要继续查找原因；偶然得到的一份尿培养结果，尚不足以让这番查找就此结束。

有时，更合适的决定可以在标本送到实验室之前作出。CDC于2024年3月13日发布的指导文件，面向未留置导尿管的住院患者，将单纯尿液浑浊或有异味，以及缺乏其他指征、仅因脓尿便自动安排培养，列为不恰当的送检理由。文件还建议，症状消退后，应避免仅为记录治疗反应而重复培养。[7]

医疗团队清楚知道检验将帮助作出什么决定时，这项检验最有用。缺少这样的前提，检出一种常见现象就容易带来“必须处理”的压力，即使患者的状况尚未给出相应的治疗理由。真正让人放心的终点，是患者状态良好，同时已有计划在疾病出现时及时应对。只有当清除细菌有助于达到这个终点，一份没有细菌的报告才有价值。

资料来源

1. 美国疾病控制与预防中心，《避免治疗无症状菌尿》——药师教学案例、定义，以及单凭培养和脓尿判断的局限。
2. 美国空军 Alysa Calvarese，《检验技师的一天》，DVIDS照片8233858（2024年2月7日）——Brandon Rickard 在赫尔伯特空军基地查看尿培养标本。
3. Lindsay E. Nicolle、W. J. Mayhew 和 L. Bryan，《照护机构老年女性无症状菌尿治疗与不治疗的前瞻性随机比较》，《美国医学杂志》（1987年7月）——试验摘要。
4. Harding 及同事，《糖尿病女性患者无症状菌尿的抗菌治疗》，《新英格兰医学杂志》（NEJM，2002年）——随机试验报告及摘要。
5. 美国预防服务工作组，《成人无症状菌尿：筛查》（2019年9月24日）——孕期筛查建议、汇总的治疗证据及早期研究的局限。
6. 美国感染病学会，《2019年无症状菌尿管理临床实践指南更新》（2019年3月21日）——谵妄、脓毒症及手术操作相关建议的适用范围，尤其是第V、XII和XIII节。
7. 美国疾病控制与预防中心，《未留置导尿管患者的尿培养合理使用》（2024年3月13日）——开具尿培养检查的恰当与不恰当理由。