阑尾切除术依旧有效，抗生素则让“成功”有了协商余地

1942年12月8日，杰拉尔德·A·达菲医生在住院总医师S·山田医生与阿马奇医院团队协助下施行急诊阑尾切除术。这张战争迁移管理局照片记录了阑尾切除术到20世纪中叶已如何彻底成为急诊标准，也记录了美国拘禁营内的医疗实践。美国国家档案馆。[8]

1886年，哈佛大学病理学家雷金纳德·赫伯·菲茨（Reginald Heber Fitz）给一种危险的腹部疾病定下了更准确的名称，也把诊治时间推向更紧迫的位置。此前，医生常把它称为盲肠炎或盲肠周围炎，意指盲肠周边的炎症；菲茨指出，许多致死病例的病因其实是蚓状阑尾穿孔。他的论文让早期诊断变得重要，因为早期手术干预由此进入临床视野。当拖延足以引向脓肿、弥漫性腹膜炎和死亡，等待本身便带着风险。[1][2]

一个多世纪以来，阑尾切除术继承了这次病因重释带来的道德分量：赶在发炎的阑尾破裂前找到它，切除病源，结束这场疾病。现代抗生素优先试验以这段历史所揭示的危险为前提，继而提出了菲茨在1886年无从提出的问题：影像检查能否辨认出一组足够单纯的阑尾炎病例，让手术从必然归宿变成可供选择的一条路？

最新长期证据给出的答案难以一刀切，这份难处恰有价值。芬兰APPAC试验中，最初分入抗生素组的成人到10年时已有44.3%接受阑尾切除术。换一个方向看，仍有55.7%没有接受手术。阑尾切除术依旧有效；抗生素改变的是成功的定义：现在接受一次带来终局结果的手术，或争取免于手术，同时承担日后复发和接受手术的显著风险。[4]

图片背景：封面照片摄于科罗拉多州格拉纳达迁移中心，更常见的名称是阿马奇，日期为1942年12月8日。政府照片说明标出了杰拉尔德·达菲医生与住院总医师S·山田医生的姓名。照片证明了阑尾切除术在20世纪中叶的地位——即使战时拘禁营里条件有限的医院也要开展这项手术；拘禁营这一背景也打破了关于美国医学进步的中性肖像。[8]

改变问题的六个日期

1886年6月18日： 菲茨发表《蚓状阑尾穿孔性炎症》，把一个得到命名的器官、一组可识别的综合征、穿孔以及早期干预的主张连在一起。[1][2]
1942年12月8日： 战争迁移管理局的摄影师在阿马奇记录下一台急诊阑尾切除术；到那时，这项成熟处置已能进入一套封闭的医院系统。[8]
2009年11月至2012年6月： 芬兰六家医院为APPAC招募成人，前提是CT已经排除阑尾粪石、穿孔、脓肿或疑似肿瘤。[3]
2015年6月： APPAC报告，在可评估的抗生素组患者中，72.7%在一年时免于阑尾切除术，尽管试验未达到预先设定的非劣效性界值。[3]
2020年10月： 规模更大的美国CODA试验发现，抗生素优先策略带来的30天健康状态相近，同时显出阑尾粪石额外增加的风险。[5]
2026年1月28日： 世界急诊外科学会更新指南，同时保留两项结论：对于经过筛选的单纯性病例，抗生素安全有效；腹腔镜阑尾切除术仍是标准手术。[7]

手术凭借感染源控制，把不确定性变成了终局结果

最有力的手术论证立在因果链上，传统只居次位。发炎的阑尾会进一步坏死、穿孔，继而引发脓肿或全身性感染。将它切除，眼前的病程随之终止，取下的组织也可送交病理检查。同一根阑尾不会再次发炎，这份确定性也随手术而来。

菲茨的介入之所以重要，在于他重新确定了可疑病源的位置。他在1886年的分析挑战了一套以盲肠及周围组织为中心的术语，继而提出：致死病例中，阑尾往往才是发生穿孔的部位。[1] 外科医生很快把这项病理判断与更早施行的手术、更完善的麻醉和消毒，以及逐渐标准化的切口结合起来。Ceresoli等人的历史综述追溯了这一过程：随着诊断和手术技术改善，阑尾切除术从19世纪末零散而危险的个案，逐步成为标准治疗。[2]

这段历史留下了一种合乎情理的不对称。患者术后康复，说明患病器官已经切除；患者未经手术而好转，背后仍有自限性炎症、误诊，或复发前短暂缓解等解释空间。手术会带来一份自身生成的证据，非手术康复则更难解读。

这套有力手术论述的薄弱处，在于它默认每一根发炎的阑尾都沿着同一条传送带走向穿孔。若一部分单纯病例能够消退，立即切除就是在阻断一个尚未确定的未来，同时让患者承受确实存在的手术并发症。只有当诊断足够精确，能够把这种情形与风险高得多的复杂性阑尾炎分开，抗生素之争才有了起点。

CT缩小了疾病范围，抗生素才成为可信选项

APPAC没有把所有因右下腹疼痛到院的人随机分组。试验纳入了530名18至60岁的成人，均经CT确诊为单纯性阑尾炎。扫描一旦显示阑尾粪石——阑尾内的钙化沉积物——以及穿孔、脓肿或疑似肿瘤，患者就会被排除。妊娠、腹膜炎、严重全身性疾病，以及妨碍增强CT或试验用药的若干情况，同样属于排除条件。[3]

这些筛选条件位于争论的中心，正是它们界定了争论所指的疾病。菲茨论文中的“阑尾炎”来自对临床病程、手术和尸检的重建，穿孔居于核心。APPAC中的“单纯性阑尾炎”则是影像筛选后的类别，有意剔除那些最容易让等待变得危险，或增加抗生素失败风险的特征。

因此，APPAC最初的结果足以支持两个同样诚实的标题。手术组阑尾切除术的技术成功率为99.6%。抗生素组有27.3%在一年内接受阑尾切除术，预设的非劣效性检验因而未能通过。与此同时，可评估的抗生素组患者中，256人里的186人——即72.7%——到这一时点仍免于手术，延后施行的手术也没有引发研究者担忧的严重并发症浪潮。[3]

一种标题把日后任何一次阑尾切除术都视为失败；另一种标题把每一次免于手术都视为获益。两种定义来自患者和试验设计者看重什么，已经超出实验室事实本身能够指定的范围。

10年结果保留了这笔取舍

APPAC在2026年发表的随访评估了最初分入抗生素组257人中的253人。到10年时，经组织学证实的复发率为37.8%，阑尾切除术累积发生率为44.3%。两者的差距有实际含义：部分患者因疑似复发接受手术，术后却未证实患有阑尾炎，所以“最终接受手术”与“得到证实的复发”指向不同结局。[4]

并发症这本账则偏向另一边。最初分入阑尾切除术组的患者，10年累积并发症率为27.4%；抗生素组为8.5%。两组的中位生活质量评分没有显著差异。手术组以更多有记录的治疗并发症为代价，换来一次结束病程的确定性；抗生素组以复发、再次面对不确定性，以及日后接受手术的可观概率为代价，换来避开这些伤害的机会。[4]

由此，同一组数据无法选出适合所有人的胜者。把复发和再次急诊视为难以承受的人，会把44.3%看作支持阑尾切除术的决定性证据。强烈希望避开手术的人，则会把10年时仍有55.7%保留阑尾视为值得争取的机会。证据可以限定这场权衡的范围，却无法替人决定每一种结局应有多大分量。

APPAC也有清楚的适用范围：它考察的是经过严格筛选的芬兰成人，采用一套特定而密集的抗生素方案，并且排除了阑尾粪石。儿童、孕妇、老年人、免疫功能低下者，以及发生穿孔或脓肿者，都在这一结果可直接覆盖的人群之外。[3][4][7]

CODA把阑尾粪石重新放回图景

美国CODA试验有意扩大了检验范围。25个中心共随机分配1,552名成人，其中414人有阑尾粪石，治疗方案为10天抗生素或阑尾切除术。30天时，抗生素在试验的一般健康状态指标上达到非劣效：EQ-5D平均差异为0.01分，95%置信区间为−0.001至0.03。[5]

短期健康状态相当，治疗历程依旧分岔。90天时，抗生素组已有29%接受阑尾切除术；有阑尾粪石者为41%，无阑尾粪石者为25%。整体来看，分入抗生素组后的并发症更多，但增加的部分集中在有阑尾粪石的参与者中；没有粪石时，两种策略的并发症率相近。[5]

CODA的长期随访显示，转为手术的比例越过90天后仍在上升：分入抗生素组后接受阑尾切除术的比例，在一年时为40%、两年时为46%、三至四年时为49%。[6] 30天健康状态的发现仍然成立，长期数据补上了它无法回答的部分。30天时感觉不差，与多年免于手术，属于两种不同结局。

因此，CODA为争论地图的两边都增加了证据。它显示，抗生素优先路径可在美国日常医疗实践中运作，一些患者最初甚至可以不住院。它也显示，影像特征，尤其是阑尾粪石，会显著改变胜算，“抗生素还是手术”这个问题因而过于粗疏。[5][6]

现代共识取决于治疗目的与患者条件

世界急诊外科学会耶路撒冷指南的2025年版发表于2026年，其中同时保留两项结论。对于经过筛选的单纯性阑尾炎患者，抗生素非手术治疗安全有效，具体建议依不同人群调整；同一份证据综述也继续把腹腔镜阑尾切除术列为标准手术方法。影像与临床风险评分之所以重要，是因为讨论患者偏好之前，先要把疾病归入正确类别。[7]

这份共识的精确之处，超过任何一句口号能够容纳的范围：

阑尾切除术带来终局结果。 它移除当前病源，基本消除同一根阑尾再次发炎的风险，也免去一场押注——影像是否已经准确排除更危险的病程。与此同时，麻醉、手术、伤口及长期外科风险也会随之而来。
抗生素保留选择空间。 对经过筛选的单纯性成人病例而言，它给患者一个避开手术的可观机会，长期随访中仍然如此。阑尾得以保留，复发、后续诊疗与日后阑尾切除术的风险也随之保留。
筛选会改变比较结果。 阑尾粪石、穿孔、脓肿、疑似肿瘤、妊娠、年龄、免疫状态与当地诊断资源，都能让患者落在证据最清楚的试验人群之外。[3][5][7]

哪些证据会重绘这幅地图？

若更长期随访发现危险复发、漏诊肿瘤或累积伤害持续上升，以至于抹去早期避开手术的优势，支持抗生素的解释就会削弱。若更准确的临床和影像标志能够可靠辨认出康复后不再复发的人，且更简便的抗生素方案能在不同医疗系统中重复取得相同结果，这一解释就会增强。

若在筛选恰当的单纯病例中，阑尾切除术带来明确更好的生存率、重大并发症率或持久生活质量结果，自动手术的主张会重新取得优势。若试验显示，观察或范围更窄的抗生素使用可以安全减少更多手术，这项主张还会继续削弱。小规模APPAC III安慰剂对照已经让自发消退成为一项现实的研究问题，但它尚不足以把既有治疗路径改成观察等待。[7]

这条持久教训的范围比“抗生素能治愈阑尾炎”更窄，其含义也比“手术已经过时”丰富。菲茨帮助医学界看见，阑尾正在穿孔时，延误足以致命。现代试验则让医学界看到，经影像确认的单纯病例会沿不同轨迹发展。疾病类别改变了，争论也随之改变；成功的尺度则从阑尾切除了吗？扩展为这个人最希望避开哪些风险？

本文梳理的是证据史，不提供诊断或治疗指引。疑似阑尾炎仍需尽快接受临床评估；这些试验不支持自行治疗、服用剩余抗生素，或留在家中等待疼痛是否消退。

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