设想一家医院宣布：添置了新设备，遵循了诊疗规程，患者出院时的健康状况也有所好转。这三项陈述都让人安心，各自回答的问题却有差别：医院具备怎样的能力，医护人员实际做了什么，后来又有了怎样的结果。凭借其中哪一项，才足以认定这家医院的医疗质量良好？

阿韦迪斯·多纳贝迪安（Avedis Donabedian）在1966年的《医疗质量评估》（Evaluating the Quality of Medical Care）中探讨了这个问题。本文采用该期刊的2005年重印本，其中保留了原作措辞。在“评估方法”一节，他先谈结局，再谈过程，最后谈结构，与这一框架在教学中常见的排列顺序恰好相反。[1]

这个次序值得细读。在我看来，他从最想解释的结果出发，向前追索能够解释结果的证据。这样读来，每个类别都提出了有待调查的问题；即便逐项走过，能否取得理想结果，仍须查证。

在委托任务中整理出一套用语

多纳贝迪安回忆这次委托时，坦然留下了记忆中的模糊之处。这篇回忆写于1982年11月29日，刊登在1983年2月的《Current Contents》上。他说，当时受邀梳理医疗评估领域为数有限的文献。这篇文章属于美国公共卫生署的一项计划，该计划就卫生服务研究的不同课题约请撰写了15篇论文。至于自己是否曾被当作公认的权威，他记忆中没有这样的印象。[2]

这段回忆把他的贡献放回了当时的工作之中：为一个研究分散的领域整理出有条理的语言。他也指出了原作有意略去的部分：分析预先假定了良好医疗与其结果之间存在联系，并暂时搁置了货币成本。后来的研究才拓展了这一模型。[2]

这些背景会影响我们如何阅读论文。一个旨在梳理研究问题的框架，即便尚未发展成解释整个卫生系统的完整理论，仍有其用处。记住这次委托的来由，便能在作品后来获得的声名之外，保留它最初的具体任务和适用范围，避免将它读成解答一切问题的答案。

结果仍有待解释

在重印本第694页，多纳贝迪安将结局称为医疗的“最终验证依据”，同时提醒读者：要从一个结果追溯产生它的长处与失误，还需要进一步查证。[1]

美国医学研究所（Institute of Medicine）1999年的一份声明清楚地展开了这一区分：良好的医疗能够提高理想结果出现的概率，却无法保证结果。医疗欠佳，患者仍有康复的机会；医疗良好，也有疾病持续发展的情形。因此，比较时需要考察患者起初的风险和病情严重程度有何差异。[3]

设想两个病区，一个收治相对简单的病例，另一个接收复杂的转诊病例。两者的患者结局若有差异，就值得调查；要判断哪个团队表现更好，还需要更多证据。实际要问的是：病情相近的患者，在相近的时间范围内，按照相同或相近的康复定义来衡量，分别经历了什么。

同一份声明还强调，有用的过程指标必须与人们重视的结局相联系。如果某项活动对预期获益的作用尚无证据，仅仅统计活动次数，所能说明的情况就很有限。[3] 一家医院可以把表格填写得十分出色，同时对表格原本要反映的患者经历知之甚少。

能力、行动与后果

美国医学研究所1990年关于Medicare（美国联邦医疗保险）的报告指出，结构指标反映的是根据现有条件推定的医疗服务能力，包括设施、人员资质、人员配置与组织权限。过程评估考察实际提供的医疗服务，结局则涉及这些服务对健康和福祉的影响。报告将过程评估与结局评估视为相互补充的两种方法。[4]

回到前面设想的医院。拥有设备，说明设备已经配备到位；证明医护人员恰当地使用了设备，才能说明实际诊疗中的一些情况；患者是否从中获益，又是下一层问题。从一项陈述走到下一项，每一步都需要证据，三个类别的名称本身只能标明要考察的内容。

这一区分也能提示下一步该查什么。如果设备齐备，符合指征的诊疗却一再遗漏，再添设备也未必触及症结。如果预期的诊疗行动都已完成，患者结局仍然较差，调查就要向外展开：治疗所依据的假设、实施情况、患者群体，以及选取的结局指标，都进入审视范围。这些例子用来说明如何运用这些类别，与任何特定医院的实际调查结论无关。

衡量如何进入日常工作

1987年，唐纳德·伯威克（Donald Berwick）与玛丽安·吉尔伯特·纳普（Marian Gilbert Knapp）提出，质量评估与日常管理之间仍然相距过远。两人依据在哈佛社区健康计划的工作经历发问：怎样才能让衡量结果帮助那些制定和调整医疗决策的人？[5]

他们也写到了评审内部的一种张力。专家判断能够顾及复杂病例，其推理过程有时却难以看清。明确列出的标准让评估更透明，也让受过训练的评审人员能够依照共同尺度开展工作；标准设计欠妥，又会把临床情况处理得过于简单。[5]

因此，一个看起来清楚明了的分数，背后有两段过程值得追查：怎样的医疗留下了这份记录，怎样的评审得出了这个分数。多纳贝迪安在原论文讨论临床记录时，也区分了记录的两种作用：记录工作本身是良好诊疗的一部分，记录内容又是考察其他诊疗环节的证据。[1] 某个栏目留白，可以指向记录上的疏漏；要知道病床旁实际发生的全部情况，还得寻找其他证据。

分数之后，还有什么

1990年的Medicare报告区分了质量评估与质量保障。测出问题只是工作的起点，后续还要调查原因、落实改进，并检验这些改动是否有效、是否带来了其他问题。[4] 分数要有人接手，这个人既须承担相应责任，也须拥有据此采取行动的实际条件。

在2016年的回顾中，伯威克与丹尼尔·福克斯（Daniel Fox）提醒读者，若将多纳贝迪安的贡献缩减为一种技术分类，就会遗漏他的许多关切。他们的评述强调了他对治理与管理的重视，也承认后来关于患者参与、信息系统以及将医疗视为整体系统的思考，已经超出了他最初的论述。[6]

这样的读法能让经典继续发挥作用：运用其中的区分，记住它的适用限度，将探究继续下去。一家医院可以报告自己的资源、行动和结果。当它开始解释这些观察如何相互关联，以及将据此做出哪些改变，严肃的讨论才真正展开。

资料来源

1. Avedis Donabedian，《医疗质量评估》（“Evaluating the Quality of Medical Care”，1966年），重印于The Milbank Quarterly 83(4)，2005年，重点参见第691–696页：研究范围、评估类别、结局与临床记录。
2. Avedis Donabedian，Citation Classic评论，Current Contents，1983年2月7日；回忆写于1982年11月29日：委托经过、学术目的与明确略去的内容。
3. 美国医学研究所，《衡量卫生保健质量：全国卫生保健质量圆桌会议声明》（Measuring the Quality of Health Care: A Statement by the National Roundtable on Health Care Quality，1999年）：结局的概率性质、公平比较，以及过程与获益之间的联系。
4. 美国医学研究所，《Medicare：质量保障策略》（Medicare: A Strategy for Quality Assurance），第1卷，1990年，第2章“评估、保障和改善质量的概念”（“Concepts of Assessing, Assuring, and Improving Quality”）：评估类别，以及从衡量到纠正行动的循环。
5. Donald M. Berwick与Marian Gilbert Knapp，《衡量卫生保健质量的理论与实践》（“Theory and Practice for Measuring Health Care Quality”），Health Care Financing Review，1987年增刊，第49–55页：评估对管理的作用，以及隐性评审与显性评审。
6. Donald Berwick与Daniel M. Fox，《医疗质量评估：多纳贝迪安经典论文发表50年后》（“Evaluating the Quality of Medical Care: Donabedian's Classic Article 50 Years Later”），The Milbank Quarterly 94(2)，2016年：治理、后续发展，以及纯技术解读的局限。
7. 密歇根大学，阿韦迪斯·多纳贝迪安档案肖像，拍摄日期不详；EMS World于2022年转载：本文配图。